Роль декомпрессии кишечника в лечении больных острой кишечной непроходимостью

За последние годы в программе комплексного лечения ОКН наметился ряд новых подходов.

Важнейшей мерой борьбы с эндогенной интоксикацией и параличом кишеч­ника стала интубационная декомпрессия кишечника. Кроме того, по мнению ряда авторов, ее применение целесообразно для профилактики недостаточности межкишечных анас­томозов и развития спаечной болезни.

Можно сказать, что основу декомпрессии пищеварительного тракта заложил еще в 1772 году французский хирург Renault, который впервые произвел для этих целей энтеростомию. Первую успешную интубацию кишечника для декомпрессии выполнил G. Scheltema в 1908 году. Для придания зонду большей ригидности W. Abbott применил стилет из нержавеющей стали.

В настоящее время, существует достаточно большое число способов декомпрессии и интубации кишечника при ОКН. Как прави­ло, авторы представляют их как альтернативные уже из­вестным.

По мнению В. Н. Чернова и В. Г. Химичева (1998), современные методы интубации и де­компрессии кишечника при ОКН и способы использо­вания декомпрессионного зонда можно классифициро­вать следующим образом

I. По способу введения декомпрессионного зонда:

  • 1.1. эндоскопический;
  • 1.2. хирургический.

II. По месту введения зонда:

2.1. проксимальная (антеградная) интубация и деком­прессия.

  • Закрытый способ: назоинтестинальная интубация и декомпрессия.
  • Открытый способ: через гастростому по Ю. М. Дедереру, через проксимальную энтеростому или энтеротомию.

2.2. Дистальная (ретроградная) интубация.

  • Закрытый способ: анально-интестинальная интубация и деком­прессия.
  • Открытый способ: через аппендикостому, цекостому, дистальную энтеростому или энтеротомию.

III. По длительности декомпрессии.

  • 3.1. Интраоперационная (одномоментная).
  • 3.2. Послеоперационная (длительная).

IV. По способу использования декомпрессионного зонда.

  • 4.1. Кишечный лаваж: фракционный или постоянный.
  • 4.2. Кишечно-портальная гемодилюция.
  • 4.3. Энтеральное зондовое питание.

На протяжении последних 20 лет продолжается дискуссия об эффективности того или иного метода интубации и де­компрессии с обоснованием преимуществ одних и недо­статков других.

Многолетний опыт изучения проблемы и лечения боль­ных этой группы показал, что несомненное преимущество имеют закрытые способы интубации кишечника, при которых меньший риск инфицирования брюшной полости и, вследствие этого, меньше гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Главными задачами интубации является декомпрессия ЖКТ, эвакуация его токсического содержимого, введение лекарственных и питательных веществ в кишечник. В некоторых случаях введенный зонд используется как каркас для предупреждения сращений кишечных петель в положении, способствующем возникновению повторных непроходимостей, обусловленных спаечной болезнью.

Эти задачи определяются патоморфологическими изменениями, которые возникают при ОКН в кишечнике. Скопление большого количества жидкости в его просвете приводит к повышению внутрикишечного давления с нарушением микроциркуляции, к ишемии стенки кишки и усилению всасываемости токсического содержимого. Необходимость эвакуации содержимого паретично измененной кишки обусловлена прежде всего его высокой токсичностью. Оно токсичнее, чем кровь из бедренных и воротных вен, лимфа из грудного протока, экссудат из брюшной полости. Так, по данным Э. А. Нечаева и соавт. (1993), дренирование кишечника у 69,8% больных решало декомпрессионно-детоксикационную задачу, у 5,2% — декомпрессионную, у 22,3% больных проводилось с профилактической целью и у 2,3% — с целью создания каркаса.

В связи с многообразием задач интубации кишечника нет оснований говорить об этой процедуре только как о декомпрессионной или дренирующей. Снижение внутрикишечного давления (декомпрессия) и удаление содержимого (дренирование) являются лишь частью целей этой манипуляции, поэтому по мнению ряда авторов, правильнее называть ее интубацией.

Показаниями к интубации кишечника, по мнению А. Ю. Сапожкова (1992), служат :

  • — растяжение петель тонкой кишки до в диаметре;
  • — дряблость, синюшно-багровый цвет кишки, отсутствие перистальтики при удаления кишечного содержимого;
  • — наличие темных поперечных полос под серозной оболочкой, свидетельствующих о разрыве вен и кровоизлиянии вследствие перерастяжения кишки;
  • — резекция кишки с межкишечным анастомозом или ушивание дефекта стенки кишечника в условиях перитонита или выраженного пареза.

Для проведения интубации кишечника используются различные зонды: однопросветные, двух- и трехканальные.

Однако, большинство хирургов предпочитают использовать дренажи собственной конструкции, так как многие из предлагаемых дренажей имеют ряд технических недостатков: недостаточно безопасны материалы для изготовления дренажей, не уточнены их оптимальная длина, локализация перфоративных отверстий для декомпрессии.

Наряду с декомпрессией кишечника заслуживает особого внимания предложение ряда авторов производить для удаления микробов и токсинов из желудочно-кишечного тракта промывание кишечника — кишечный лаваж (КЛ).

Т. С. Поповой и соавт. (1979), было показано, что состав диализирующих растворов при кишечном лаваже зависит от этапа лечения. На первом этапе для отмывания тонкой кишки от скопившихся токсинов рекомендовано применение мономерно-электролитных растворов, изотоничных химусу тонкой кишки, или раствора Рингера. На втором этапе, во время которого выводятся токсины, циркулирующие в крови, возможно применение только солевых растворов, изоосмотичных химусу тонкой кишки.

В последние годы для этих целей стали широко применять различные сорбенты («энтеросорбент», «энтеросгель») и производить энтеросорбцию. Для коррекции расстройств кислородного снабжения слизистой тонкой кишки наряду с гипербарической оксигенацией стали применять локальную оксигенацию путем промывания кишечника оксигенированными растворами или перфлюоро-карбонами.

Суммируя все сообщения о применении КЛ, необходимо подчеркнуть один его существенный недостаток: введение растворов в просвет тонкой кишки с постоянной скоростью при помощи автоматических устройств без учета внутрикишечного давления. Повышение же внутрикишечного давления на рт. ст. сопровождается расстройствами всасывания, нарушениями микроциркуляции ворсинок и уменьшением утилизации кислорода в слизистой оболочке тонкой кишки.

Следует отметить, что все работы, посвященные методике кишечного диализа, проводились у больных перитонитом. Сообщений об исследованиях, посвященных методике КЛ при ОКН, в литературе мы не обнаружили. Хотя, по мнению ряда авторов, патологические процессы в кишечнике и при перитоните, и при ОКН весьма сходны.

Таким образом, применение у больных ОКН интубации кишечника позволяет во время операции удалить патологический застой кишечника и вместе с ним ликвидировать одну из причин послеоперационного эндотоксикоза. Последний также устраняется при проведении в послеоперационном периоде КЛ. Декомпрессия кишечника снижает внутрикишечное давление и способствует более раннему восстановлению функции кишечника.

В то же время, применяемые в настоящее время зонды для декомпрессии кишечника требуют технической доработки — определение их оптимальной длины, места расположения отверстий зондов и др. Кроме того, требуют дальнейшего изучения вопросы длительности и режима проведения КЛ у больных ОКН.

Неизучена другая немаловажная возможность энтерального зонда — осуществление с его помощью энтерального зондового питания, которое наряду с парентеральной терапией играет существенную роль в коррекции нарушений гомеостаза в комплексном лечении больных ОКН.

Декомпрессия кишечника,

Распространенные формы перитонита всегда сопровожда­ются угнетением двигательной функции кишечника вплоть до его паралича. Нарушение кишечного пассажа сопряжено с повышением внутрипросветного давления и развитием ишемии стенки киш­ки. Растяжение стенки кишки, вследствие внутри кишечной гипертензии приводит к тому, что она становится проницаемой для мик­робной флоры и продуктов ее жизнедеятельности. Утрата барьер­ной функции тонкой кишки во многом определяет степень эндоген­ного токсикоза у больных гнойным перитонитом. Массивное поступ­ление микробов и токсинов из просвета желудочно-кишечного трак­та можно рассматривать как самоинфицирозание в системе “киш­ка – брюшная полость” и что именно на этой стадии наблюдается переход компенсированных нарушений местного гомеостаза в декомпенсированные нарушения.

Читать еще:  Дивертикулит кишечника: симптомы и методы лечения у взрослых

Таким образом, возникает настоятельная необходимость дренирования желудочно-кишечного тракта, и декомпрессия кишеч­ника а данном случае носит патогенетический характер.

Декомпрессия кишечника в сочетании с перитональным и энтеральным лаважом имеет решающее значение, поскольку ис­пользование медикаментозных способов и электростимуляции в целях восстановления основных функций желудочно-кишечного тракта у больных гнойным перитонитом не эффективны.

Нами в практической деятельности используются прокси-мальная назогастроеюнальная интубация, тотальная иммобилизирующая назогастроинтестинальная интубация и тотальная мм-мобилизирующая ретроградная интестинальная интубация.

Проксимальная назогастроенэнальная интубация,

Считается, что максимальный секреторный объем и скопле­ние содержимого происходит а верхних отделах желудочно-кишеч­ного тракта, в связи с чем ряд хирургов склонен к предпочтению проксимальной назогастроеюнальной интубации. При выполнении ее, двухканальный зонд заводится через желудок в начальный отдел тонкой кишки, на 50-70 см дистальнее дуоденоеюнального перегиба. Кишечное содержимое пассивно истекает из интубированных отделов пищеварительного тракта. К недостаткам метода относится то, что большая часть органа дистальнее зонда остает­ся раздутой, аперистальтичной и опорожнение кишки не происхо­дит. Таким образом данный метод не может способствовать реа­нимационной направленности проводимых мероприятий по лече­нию перитонита и ликвидации паралитической кишечной непрохо­димости. Поэтому у больных гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности декомпрессию тонкой кишки мето­дом проксимальной назогастроеюнальной интубации следует счи­тать недостаточной.

Тотальная иммобилизирующая назогастроинтести­нальная интубация.

Предельно страдающий обездвиженный гипоксический орган, каким становится тонкая кишка при распространенных формах гнойного перитонита, требует тотальной декомпрессии и иммобилизирующей интубации. Последняя позволяет создать максимально приближенные к физиологическим условиям достаточного артери­ального притока и свободного венозного оттока, восстановить адек­ватный лимфатический дренаж и способствовать улучшению про­водниковой брыжеечной иннервации.

Технически такой способ интубации кишечника выполняется следующим образом. Во время операции анестезиолог вводит зонд назогастрально. Действуя строго синхронно, хирург со стороны брюшной полости направляет зонд в 12-перстную кишку. После выхода оливы за дуоденоеюнальный перегиб при помощи ассис­тента и анестезиолога зонд проводится через всю тонкую кишку до илеоцекального угла.

После эвакуации содержимого резко сокращаются размеры просвета кишки, стенка ее приобретает более выраженную элас­тичность и тоничность. В послеоперационном периоде следует применять постоянную вакуум-аспирацию кишечного содержимо­го для того, чтобы преодолеть высокое гидростатическое сопро­тивление, особенно выраженное в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта.

Для чего нужна декомпрессия кишечника и когда ее проводить?

Что такое декопрессия, когда необходимо будет провести эту процедуру? Какие существуют основные методики этой манипуляции? Есть ли какие-то противопоказания к ее проведению?

Для чего нужна декомпрессия кишечника и когда надо будет ее проводить?

Для того чтобы понять, что такое декомпрессия толстого или же тонкого кишечника и в чем собственно заключается эта процедура, необходимо вначале понять, что такое собственно компрессия кишечника? Это клинический симптом, который, возникает из-за чрезмерного давления на кишечную стенку (это в принципе становится понятно исходя из самого определения). Что важно понимать – давление на стенку кишечника может происходить как изнутри, так и снаружи. Причинами, которые могут повышать давление внутри просвета кишечника, являются следующие процессы:

  1. Механическая непроходимость. Обтурация просвета желудочно-кишечного тракта становится причиной скопления большого количества каловых масс, которые собственно и оказывают давление на внутреннюю стенку кишки;
  2. Динамическая непроходимость – последствия этого процесса такие же самые, что и в предыдущем случае, однако несколько менее выраженные. Это объясняется тем, что обтурация просвета возникает не настолько быстро и расслаблена будет сама стенка кишечника.

Давление на стенку кишечника снаружи оказывает, как правило, выпот (экссудат), образовавшийся вследствие распространенного процесса в брюшной полости (перитонита).

Практикующие абдоминальные хирурги утверждают, что особенно интенсивное давление (компрессию на стенку кишечника) оказывает геморрагический и гнилостный перитонит (из-за характеристик состава экссудата). Следующий этап патогенетического механизма (он одинаков во всех случаях) заключается в том, что растяжение кишечной стенки (возникающее по причине повышения давления внутри просвета кишечника и развития ишемии) делает ее проницаемой для мик¬робной флоры и продуктов ее жизнедеятельности (экзотоксинов). Именно потеря барьера между просветом кишечника, который заселен микроорганизмами и стерильной брюшной полостью является непосредственной причиной развития эндоген¬ного токсикоза у больных, страдающих обтурацией кишечника или же в случае развития разлитого перитонита. В принципе, этот механизм можно назвать самоинфицированием – то есть, своя собственная флора становится причиной генерализованного воспалительного процесса. В случае с перитонитом именно рассматриваемый патогенетический механизм становится причиной перехода компенсированных локальных нарушений гомеостаза в декомпенсированные.

То есть, с учетом того, что развившийся процесс приобрел такое распространение, вполне становится обоснованной необходимость проведения дренирования желудочно-кишечного тракта – так называемой декомпрессии кишеч¬ника, которая в рассматриваемом процессе является элементом патогенетической терапии.

Следует отметить, что это вмешательство проводится в сочетании с перитональным и энтеральным лаважом – только так можно будет добиться высокой эффективности проводимых лечебных мероприятий. Важно понимать, что ис¬пользование лекарственных препаратов и электростимуляции для восстановления функционирования желудочно-кишечного тракта в данном случае не окажут должного клинического эффекта.

На сегодняшний день принято выделять три разновидности декомпрессии кишечника:

  1. Интубацию проксимальная назогастроеюнальную;
  2. Интубацию иммобилизирующую назогастроинтестинальную;
  3. Интубацию тотальную мобилизирующую ретроградную интестинальную.

Для лучшего понимания рассматриваемого вопроса целесообразно привести краткую характеристику каждой методики.

Тактика проведения проксимальной назогастроенэнальная интубации

Физиологические особенности функционирования желудочно-кишечного тракта человека таковы, что скопление пищевых масс и максимальный секреторный объем наблюдается в проксимальных отделах пищеварительного тракта – именно этой особенностью и объясняется склонность многих хирургов к проведению именно этой разновидности манипуляции (то есть, становится возможным в самые короткие сроки снять напряжение с кишечника).

Выполняется она следующим образом:

  1. Введение двухканального зонда в начальный отдел тонкой кишки через желудок на 50-70 см от дуоденоеюнального перегиба (ближе к толстому кишечнику). После этого наблюдается пассивный отход содержимого из интубированных отделов желудочно-кишечного тракта. Существенным недостатком этой методики является тот факт, что последующие отделы кишечника остают¬ся раздутыми, в них нарушается перистальтика и про опорожнение этого участка ЖКТ говорить не приходится. Вывод – эта методика хороша лишь только в том случае, если же состояние больного не будет запущенным, а при осуществлении реанимационных мероприятий у больного с развивающейся полиорганной недостаточностью ее проведение несколько не оправданно.

Радикальный метод лечения – тотальная иммобилизирующая назогастроинтестинальная интубация

Если же у больного развился гнойный перитонит, то двенадцатиперстная кишка и более дистальные отделы превращаются в гипоксические органы, лишенные способности к осуществлению перистальтических движений. Это состояние однозначно обуславливает необходимость выполнения тотальной декомпрессии и иммобилизирующей интубации. Благодаря тотальной декомпрессии, становится возможным создание максимально приближенных к нормальным, физиологическим условиям должного притока артериальной крови и оттока венозной, а кроме того – можно будет создать лимфатический дренаж и нормализовать про¬водниковую брыжеечную иннервацию.

Читать еще:  УЗИ поджелудочной железы: расшифровка, норма у взрослых, какие нормальные размеры

Выполняется эта манипуляция следующим образом:

  1. Введение зонда назогастрально, направление его в двенадцатиперстную кишку. После того, как будет выведена олива за дуоденоеюнальный перегиб, зонд проводится через весь тонкий кишечник вплоть до илеоцекального клапана.
  2. После проведения вмешательства необходима постоянная вакуум-аспирация содержимого кишечника. Это позволит преодолеть высокое гидростатическое сопро¬тивление, которое будет особенно интенсивным в двенадцатиперстной кишке.

Убедиться в эффективности проведенной процедуры можно будет уже только потому, что после ее проведения существенно сокращается диаметр просвета кишки, стенка ее становится более эластичной.

Наиболее оптимальный вариант осуществления декомпрессии кишечника – тотальная иммобилизирующая ретроградная интестинальная интубация.

Единственным недостатком предыдущей методики является нарушение самопроизвольного оттока содержимого кишечника через зонд. Кстати сказать, это достаточно серьезный недостаток, который значительно ограничивает возможность использования этой методики. Именно по этой причине был разработан качественно новый подход, сочетающий в себе преимущество двух представленных выше методик. Только тотальная иммобилизирующая ретроградная интестинальная интубация характеризуется дегидростатическим эффектом, позволяющим избавиться от кишечного содержимого, находящегося как в проксимальных, так и в дистальных отделах кишечника.

Техника выполнения этой методики заключается в следующем:

  1. В 30 см от илеоцекального клапана производится наложение двух кисетных швов на свободной от брыжейки полуокружности кишки.
  2. После этого, в центре выполняется рассечение киш¬ки разрезом меньше, чем диаметр зонда.
  3. Затем производится тотальная интубация кишки в ретроградном направлении до дуоденоеюнального пере¬гиба, после чего поочередно вплотную к зонду затягиваются оба кисетных шва таким образом, чтобы можно было обеспечить вворачивание внутрь серозной оболочки.
  4. Выведение зонда, подшивание кишка при помощи четырех швов к париетальной брюшине, а самого зонда – к коже. Это будет достаточно надежная фиксация.

Выводы

Декомпрессия кишечника является важнейшей манипуляцией, позволяющей исключить возможность проникновения содержимого просвета пищеварительного тракта в стерильную брюшную полость из-за повышенного давления на кишечную стенку. В случае развития перитонита это позволит устранить порочный круг.

Декомпрессия кишечника при приобретенной кишечной непроходимости Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Богоносов А. Ю., Кайгородова И. Н., Стальмахович В. Н.

Текст научной работы на тему «Декомпрессия кишечника при приобретенной кишечной непроходимости»

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 1, 2009

ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ГАСТРОШИЗИСЕ

Б.Н. Бисалиев, Н.А. Цап, В.Б. Чудаков, О.В. Новоселова, Е.Е. Бобковская Уральская государственная медицинская академия,

Областная детская клиническая больница №1, Екатеринбург, Российская Федерация

Отечественные и зарубежные авторы отмечают положительную тенденцию в лечении новорожденных с гас-трошизисом (ГШ) при абсолютном увеличении данного порока развития. В то же время нет единого мнения по ведению беременности и родов, выбору методов хирургической коррекции, послеоперационной реабилитации детей с ГШ, что и требует проведения научного поиска в решении актуальной проблемы.

В клинике детской хирургии УГМА на базе отделения хирургии новорожденных ОДКБ №1 с 2000 по 2008 гг пролечен 41 ребенок с ГШ. Большинство детей (80,4%) родились от 1-2 беременности, протекавшей, в основном, на фоне хронического пиелонефрита, хронической ФПН, гестоза первой половины, анемии. ГШ выявлен антенатально у 23 беременных (56,1%), но в 9 случаях – в поздние сроки. При рождении детей с ГШ путем естественных (35) и оперативных (6) родов не наблюдалось значимой разницы в общем состоянии при поступлении их в клинику. Дети рождались преждевременно, в сроке 36,8±0,7 недель гестации, с внутриутробной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития. Вес даже доношенных детей редко превышал 3000 г и при поступлении составил 2350±160 г. Все дети поступали с явлениями эксикоза, гиповолемии, метаболического ацидоза, в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, в зависимости от адекватности первичной терапии в роддоме. До 2003 года предоперационная подготовка длилась не более 3-4 часов, нередко сохранялись признаки некупированного ацидоза и гиповолемии, но ошибочное в то время мнение об ущемлении органов в дефекте передней брюшной стенки диктовало необходимость срочного оперативного вмешательства.

Клинический материал разделен на 5 групп (2 основных, 3 контрольных) в зависимости от способа хирургического вмешательства. Если в 2000-2005 годах применяли метод радикальной первичной пластики (14) и первый этап операции Гросса (14), наряду с аллопластикой пластическими материалами (5), то с 2006 года успешно стали применять силопластику полимерным мешком (2). Малоинвазивное одномоментное ручное вправление эвентрации (7), так называемый метод EDMR-No ОА – элективное медленное погружение кишки без анестезии, внедрено с 2007 года. По критериям выборки: длительность ИВЛ, восстановление моторики кишечника, длительность парентерального питания, осложнения, летальность – выявлены существенные достоверные различия. В структуре осложнений преобладали спаечная непроходимость кишечника, ЯНЭК, сепсис. Показатели летальности от 0 до 16,6% в группе силопластики и элективной ликвидации эвентрации.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

В.Ф. Бландинский, Ю.П. Губов, В.Н. Гогин, И.А. Березняк, В.В. Майнугин Ярославская государственная медицинская академия,

Ярославль, Российская Федерация

Проблема профилактики и лечения спаечной кишечной непроходимости (СКН) остаётся актуальной до настоящего времени. С целью уточнения перспектив решения данной проблемы нами произведен сравнительный анализ двух групп больных, которым последние два десятилетия проводилось лечение по различным протоколам, по поводу кишечной непроходимости, воспалительных заболеваний, повреждений и другой патологии органов брюшной полости. В первую группу включены 2225 больных, находившихся на лечении с 1991 по 1995 гг.. которым оперативные вмешательства и послеоперационное лечение, включая физиотерапевтическое, осуществляли общепринятыми методами. Вторую группу (2004 – 2008 гг.) составили 1279 пациентов, которым дренирование брюшной полости осуществляли только при отграниченном гнойном перитоните. При распространенном перитоните в качестве альтернативы дренированию использовали динамическую санационную лапароскопию, адгезиолизис и физиотерапию.

При ретроспективном анализе установлено, что «ранняя» СКН у оперированных больных в первой и второй группах соответственно возникла у 33 (1,5%) и 13 (1%). Из них в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии релапаротомия и дгезиолизис были выполнены 21 (63,%) и 10 (76,9%) пациентам. «Поздняя» СКН в указанных группах констатирована у 108 (4,9%) и 37 (2,9%) больных, которым соответственно выполнено 48 (45,3%) и16 (43,2%) больным.Таким образом, ограничение не обоснованного дренирования брюшной полости после оперативных вмешательств и замена его при распространенном перитоните динамической лапароскопией является более эффективным по сравнению с общепринятыми методами лечения.

ДЕКОМПРЕССИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

А.Ю. Богоносов, И.Н. Кайгородова, В.Н. Стальмахович Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, Областная детская клиническая больница, Иркутск, Российская Федерация

Читать еще:  Лечение растяжение связок коленного сустава

Важное значение для восстановления функционального состояния и устранения микроциркуляторных нарушений кишечника в послеоперационном периоде придаётся декомпрессии.

Для проведения декомпрессии при приобретённой кишечной непроходимости в нашей клинике предпочтение отдаётся назогастроинтестинальной интубации кишечника.

Хотя при инвагинации кишечника, когда уровень кишечной непроходимости низкий и компрометирована подвздошная кишка или проводится резекция участка подвздошной кишки, декомпрессия кишки проводится через

аппендикостому. через аппендикостому и баугиневую заслонку вводится перфорированный зонд в тонкую кишку с таким расчетом, чтобы провести максимальную интубацию всей тонкой кишки, практически до связки Трейца.

Мы считаем, что декомпрессия кишечника в изоперистальтическом направлении является наиболее физиологичной, восстановление работы кишечника при этой методике достигается в более короткие сроки. Аппен-дикостома после удаления внутрикишечного зонда, как правило, закрывается самостоятельно.Учитывая, что предрасполагающими условиями для возникновения инвагинации кишечника у детей раннего возраста являются анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника: подвижная слепая и подвздошная кишка, наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, аппендикостомия является положительным моментом, исключающим рецидив, так как слепая кишка фиксируется в правой подвздошной ямке.

В хирургическом отделении ИГОДКБ в течение 10 лет было прооперировано 62 пациента с приобретенной кишечной непроходимостью. Из них со спаечной кишечной непроходимостью и различными видами заворота кишки – 26 больных, у 10 пациентов с целью декомпрессии выполнена аппендикостомия. Больных с инвагинацией кишечника прооперировано 36, декомпрессия кишечника через аппендикостому проведена в 15 случаях. Летальных случаев при лечении больных с приобретенной кишечной непроходимостью не было. Операция по поводу закрытия аппендикостомы проведена в четырех случаях.

Таким образом, мы считаем, что основным методом декомпрессии кишечника при проведении операции по поводу приобретенной кишечной непроходимости является назогастроинтестинальная интубация. В отдельных случаях (когда имеются ишемические нарушения в стенке кишки при подвздошно-слепоободочной инвагинации кишечника, низкой тонкокишечной непроходимости) интубация кишечника через аппендикостому является наиболее рациональной.

ВАРИАНТЫ ПРИОБРЕТЕННОЙ К ИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

В.А. Бычков, Г.М. Воронюк, С.Р. Брилинг, В.С. Бутов, Н.Ф. Боков,

Ю.Б. Голованев, М.В. Корочкин Российский университет дружбы народов, Морозовская ДГКБ, Москва, Российская Федерация

Приобретенная непроходимость кишечника у детей составляет от 1,2 до 8,5 % всех заболеваний хирургического профиля. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости приобретенная непроходимость кишечника по частоте занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту, в то же время число летальных исходов при ней больше, чем при остальных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, вместе взятых. Частота непроходимости кишечника по отношению к острым хирургическим заболеваниям брюшной полости может достигать 9,4 %.

За последние 5 лет в Морозовской ДГКБ наблюдалось 195 детей в возрасте от 2 мес до 15 лет с различными вариантами кишечной непроходимости. При этом 66 пациентов подверглось хирургическим вмешательствам. Летальность среди оперированных детей составила 4,5%. При этом, у всех погибших пациентов (3) отмечалась сопутствующая патология, как врожденного, так и приобретенного генеза. В указанной группе пациентов наибольшее количество составили дети с острой кишечной инвагинацией. Всего наблюдалось 105 детей, из них 29 оперировано (во всех случаях открытая дезинвагинация), остальным произведена консервативная дезинвагинация. Следующими по частоте были пациенты со спаечной кишечной непроходимостью (35 детей). Из них у 7 детей отмечалась ранняя непроходимость, которую удавалось разрешать лапароскопически. Остальным проводились открытые вмешательства; при этом, у 2 больных на фоне сопутствующей патологии отмечен летальный исход.Специфичной группой пациентов с частичной кишечной непроходимостью были дети с дисфункцией абдоминального катетера вентрикуло-перитонеального шунта. При этом были выявлены при лапароскопии: локальный спаечный процесс, располагающийся преимущественно в малом тазу у 22 детей; обширный спаечный процесс брюшной полости был выявлен у 18 детей. Безоары желудка были выявлены у 4 детей, что в значительной степени обусловлено изменением демографической обстановки в г. Москве. У всех больных определены трихобезоары; при этом у 2 больных не удалось удалить безоары эндоскопически – им проведено оперативное лечение, из них 1 ребенок с выраженными нарушениями психики погиб.

Более редкими, но весьма специфичными были пациенты со следующими вариантами кишечной непроходимости: острое расширение желудка – 4 больных, ущемленная внутренняя грыжа – 2 больных; узлообразова-ние тонкой кишки с участием дивертикула Меккеля – 2 больных; частичная кишечная непроходимость у 2 детей с липомой и кистой брыжейки; 2 пациента с инородными телами тонкой кишки и 1 с синдромом Пьетца-Эггер-са.

Таким образом, в настоящее время наблюдается увеличение разнообразия этиотропных факторов, вызывающих приобретенную кишечную непроходимость; при этом отмечаются относительно новые механизмы нарушения пассажа кишечного химуса – спаечные процессы в брюшной полости у носителей вентрикуло-перитоне-ального шунта, острое расширение желудка, безоары и другие.

ОПЫТ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИЗБЫТОЧНОГО РУБЦЕОБРАЗОВАНИЯ

О.В. Владимирова Городская больница №2,Ставрополь, Российская Федерация

В течение 4 лет под нашим наблюдением находилось 63 ребенка с ожогами и 15 детей с посттравматическими рубцами. Все пациенты были разделены на группы – 2 группы с ожогами и 2 с рубцами.

Первая группа – 29 детей с первичной травмой, которым проведен стандартный комплекс лечебных меропри-

Декомпрессия кишечника это

Декомпрессия растянутого проксимального отдела кишечника — палка о двух концах. С одной стороны, чрезмерное растяжение кишечника препятствует закрытию брюшной полости и увеличивает интраабдоминальную гипертензию в послеоперационном периоде с известными тяжелыми физиологическими последствиями.

С другой стороны, декомпрессия кишки может усугублять послеоперационный парез кишечника и даже способствовать перитонеальной контаминации. Лучший способ декомпрессии — осторожное «сдаивание» содержимого кишки по направлению к желудку, откуда содержимое уже может отсосать анестезиолог.

«Сдаивайте» кишку очень бережно указательным и средним пальцами, поскольку подвергшаяся обструкции истонченная стенка кишки легко повреждается. Не тяните слишком сильно за брыжейку кишки.

Время от времени контролируйте желудок; если он заполнен, несколько раз сожмите его просвет, чтобы восстановить функцию назогастрального зонда. При дистальной ТКН можно продвинуть содержимое по направлению к пустой толстой кишке. Но открытую декомпрессию кишки путем энтеротомии признать мудрым решением нельзя в связи со значительным увеличением риска массивной контаминации.

Пункционная декомпрессия не эффективна, так как кишечное содержимое обладает повышенной вязкостью. Очевидно, что открытая декомпрессия кишки должна быть выполнена в случае ее резекции: введите многодырчатый наконечник отсоса или дренажную трубку большого калибра через линию рассечения кишки в проксимальный ее отдел и при присоединенном отсосе насаживайте кишку «гармошкой» на введенный наконечник, отсасывая содержимое.

Перед закрытием живота бегло просмотрите кишечник еще раз, не осталось ли пропущенного дефекта. Тщательно проверьте гемостаз, так как обширное разделение сращений чревато массивным интраперитонеальным пропотевани-ем крови, что служит основой послеоперационного пареза, инфекции и формирования новых спаек. Не зашивайте живот небрежно. ТКН чревата риском последующей эвентрации и является «классической» темой клинико-анатомических конференций.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector