Необходимость абдоминизации поджелудочной: показания и методика проведения

Необходимость абдоминизации поджелудочной: показания и методика проведения

Абдоминизация при панкреатите — это процедура выведения поджелудочной железы (ПЖ) из забрюшинного пространства в брюшную полость при помощи оперативного вмешательства. Необходимо изолировать первичный воспалительный очаг, возникший в поджелудочной железе, а также для предотвращения осложнений – солнечное сплетение и нервные волокна окружающей клетчатки. Благодаря этому прекращается всасывание образующихся токсических веществ и агрессивных ферментов из клетчатки, имеющей разветвленную сеть сосудов.

Когда требуется оперативное вмешательство?

Проведение абдоминизации при остром панкреатите, панкреонекрозе и перитоните — это основные показания к процедуре.

В результате операции:

  • возникший в ПЖ воспалительный или некротический очаг отграничивается от собственных неповрежденных тканей и здоровых соседних органов,
  • забрюшинная клетчатка защищается от воздействия ядов и ферментов панкреатического сока,
  • одновременно блокируется всасывание из клетчатки и брыжейки кишечника, имеющих много лимфатических и кровеносных сосудов, в общее кровяное русло токсинов и агрессивных ферментов.

Важно, что сам орган притом не погибает, а сохраняется и восстанавливает частично утраченные функции.

Целью абдоминизации является:

  • устранение боли,
  • сохранение функций ПЖ,
  • освобождение организма от токсинов,
  • профилактика осложнений панкреатита — свищей, псевдокист, гнойных процессов (абсцесса, флегмоны).

Что такое абдоминация поджелудочной железы?

Абдоминизация — это хирургическая манипуляция, которая заключается в рассечении брюшины и выделении железы из плотно прилегающей клетчатки с подведением к ее задней поверхности сальника.

Разработанный метод препятствует выделению выпота, токсических веществ, активных ферментов и попаданию их в забрюшинное пространство, зону брыжейки кишечника. Это особенно опасно, когда внезапно развивается острый деструктивный панкреатит, быстропрогрессирующий и не поддающийся консервативному лечению. Если присоединяется инфекция, поражаются все органы, включая сердце, печень, почки.

Как проводится операция?

Операция проводится с соблюдением определенного алгоритма. Ход операции и техника ее проведения включают поочередное выполнение этапов:

  • вводится общий наркоз,
  • производится доступ в брюшную полость путем разреза,
  • рассечение желудочно-ободочной связки (одновременно оценивается состояние железы и ее клетчатки),
  • ниже ПЖ делается продольный разрез,
  • мобилизация осуществляется так, чтобы зафиксировать головку и хвост,
  • выводится железа,
  • фиксируется трубка для дренажа,
  • зашивается послойно передняя брюшная стенка.

Абдоминизация ПЖ выполняется последовательно: в области хвоста и тела по их нижнему и верхнему краю производится рассечение брюшины. Тупым путем (рукой) отделяют железу из клетчатки, тем самым перемещая ее в полость живота.

Таким образом, осуществляется:

  • декомпрессия тканей окружающей клетчатки,
  • эвакуация токсичного выпота.

Операция, проводимая на 2–3 неделе от начала заболевания, когда ткани уже четко разграничены и сформировались полости, нецелесообразна и неэффективна.

Даже после проведения этого хирургического воздействия дальнейший процесс в ацинусах не прекратится — лечение изначально направлено на прерывание агрессивного воздействия поджелудочного сока с ферментами и вывод из организма содержимого сальниковой сумки.

Технически, операция является сложной, но при имеющемся опыте у хирурга — выполнимой.

Операция небезопасная, могут возникнуть:

  1. Сосудистое кровотечение из клетчатки и селезеночной вены – их тампонируют или прошивают.
  2. Послеоперационный панкреатит – внезапное появление сильных болей в животе, резкое ухудшение состояния вплоть до развития шока, повышение амилазы и сахара в крови, лейкоцитоз, высокая температура. Основной причиной этого осложнения считают нарушение проходимости главного панкреатического протока. Это происходит в связи с отеком поджелудочной железы. Ее ткани очень чувствительны к любому воздействию, поэтому манипуляции при освобождении ее от клетчатки вручную могут вызвать отек и обострение воспалительного процесса.
  3. Как показали исследования, смертность при абдоминизации превышает количество летальных исходов при консервативном лечении. Но в случае благоприятного исхода наступает выздоровление, и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства признаков панкреатита не обнаруживается.

Существуют противопоказания для проведения операции:

  • низкое артериальное давление,
  • высокий уровень гликемии,
  • состояние шока.

Реабилитация после абдоминизации

После окончания хирургической процедуры, перед ушиванием брюшной полости, на железу укладывают баллон из латекса, оснащенный трубкой. Ее выводят через разрез на коже наружу слева под ребром. В течение 2–5 дней через нее производят охлаждение поджелудочной железы трижды в день. Баллон извлекается после улучшения состояния пациента. Холод приводит к стабилизации процесса в железе и угнетает высокую выработку ферментов. Весь период восстановления, пока пациент находится в стационаре, соблюдается основное правило достижения здоровья поджелудочной железы: холод, голод и покой. Голод необходим в первые 2 дня для обеспечения функционального покоя железы. Проводится парентеральное питание (вводятся специальные растворы внутривенно), затем назначается щадящая диета – стол № 5П.

В раннем послеоперационном периоде может возникнуть боль в ране. Для ее купирования назначаются обезболивающие препараты. В связи с возможностью развития тяжелых осложнений после абдоминизации, реабилитация важна так же, как и сама операция.

Помимо правильной диеты, которую нужно будет соблюдать определенное время, по назначению лечащего врача необходимо делать специальные физические упражнения. Они делаются дозировано, поскольку любая чрезмерная физическая нагрузка приводит к негативным последствиям.

В назначенные врачом сроки необходимо будет проходить регулярные обследования:

  • контролировать анализы крови (клинический, уровень глюкозы, диастазу) мочи,
  • делать контрольные функциональные обследования — УЗИ ОБП и ЗП.
Читать еще:  Чем обработать смородину, если почки уже проснулись и начали распускаться листья | Летний досуг | Яндекс Дзен

Строгое выполнение рекомендаций предотвратит развитие осложнений и сократит сроки реабилитации.

  1. Козлов В.А. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. Монография. Свердловск: Издательство Уральского университета 1988 г.
  2. Гагушин В.А., Соловьев В.А. Ретроперитонеостомия в хирургии панкреонекроза. Хирургия № 6 1996 г. стр. 66–68.
  3. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Глушко В.А., Мусатова Л.Д. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. Хирургия № 3 1994 г.
  4. Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология. Руководство для врачей М. Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003 г.

8.3.5. Поперечный доступ

Поперечный доступ в экстренной хирургии панкреатитов не получил применения, так как, обеспечивая оптимальные условия для манипуля ции на поджелудочной железе и желчных путях, он не позволяет дренировать забрюшинную клетчатку.

8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии

В фазе токсемии выполняются следующие хирургические вмешательства: дренирование сальниковой сумки, оментопанкреатопексия, абдоми-мизация поджелудочной железы, резекция железы.

8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)

Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной по-пости широко вскрывают желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Вводят 0,25% раствор новокаина с ингибиторами или цитостатиками в окружающую клетчатку поджелудочной железы. сальниковую сумку осушают. Через отдельные разрезы в желудочно-ободочной связке в области головки и хвоста железы вводят один толстый дренаж с дополнительными отверстиями. Дренаж укладывают на тело поджелудочной железы. Могут быть использованы два «встречных» дренажа. Листки рассеченной связки сшивают. Дренажи выводят из брюшной полости через отдельные разрезы в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.

Рис. 33. Схема дренирования сальниковой сумки (Шалимов С.А., 1990).

а – рассечение желудочно-ободочной связки; б — фиксация желудочно-ободочной связки и большого сальника; в — законченный вид операции

8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)

Показания: панкреонекроз, обнаруженный при диагностической лапа-ротомии.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

По вскрытии и ревизии брюшной полости широко вскрывают желу-дочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу. Произ­водят новокаиновую блокаду из трех точек: корня брыжейки поперечной ободочной кишки, клетчатки в области двенадцатиперстной кишки и хвоста железы. Прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к лист­ку брюшины у верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Окно в связке ушивают отдельными швами.

Рис. 34. Оментопан­креатопексия

Микроирригатор вводят через отверстие в малом сальнике. Дополни­тельно могут быть установлены дренажи для проведения перитонеально-го диализа.

Цель вмешательства — отграничить поджелудочную железу от за у брюшинной клетчатки.

Брюшная стенка ушивается послойно.

8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными со­судами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.

После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреа-тическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.

Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из шбрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассе­чения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, ко­торая остается фиксированной только в области головки и хвоста.

Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укла­дывают на переднюю поверхность железы (рис. 35).

Рис. 35. Подведение большого сальника за поджелудочную железу (Козлов В.А.,1988)

Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и ниж­ней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстия­ми и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева (рис. 36). Если сальник по каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы, введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.

Рис. 36. Подведение большого сальника за железу в сочетании с дренированием

При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости, декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.

При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотече­ние из сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотече­ние останавливают путем прошивания сосуда или тампонады. По дан­ным B.C. Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных подобным мето­дом, выздоровели 19 больных. Из них у 15 в отдаленные сроки не обнаружено признаков хронического панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о 33,8% летальных исходов после операции абдоминизации поджелудочной железы (всего оперировано 68 больных). Таким образом, летальность при абдоминизации железы превышает таковую при консер­вативном лечении.

Читать еще:  Лекарство от камней в почках: самые лучшие препараты

Оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы не останавливают течение процесса в ацинусах. Данные вмешательства расчитаны на защиту забрюшинной клетчатки от агрессивного воздейст­вия панкреатического сока и создание оттока содержимого сальниковой сумки из организма.

Абдоминизация поджелудочной железы

Абдоминизация поджелудочной железы – это хирургическое вмешательство. Во время подобной манипуляции, поджелудочная железа выводится в брюшное пространство. Проводится процедура с целью купирования болевых симптомов, сохранения естественного функционирования больного органа. Также показанием к вмешательству является предотвращение таких распространенных осложнений панкреатита, как свищи, гнойно-воспалительные элементы, псевдокисты. Кроме этого, абдоминизация помогает очистить организм от токсинов, которые воспаленная, больная поджелудочная железа уже самостоятельно не может выводить. Как правило, операция рекомендуется к проведению при панкреонекрозе и остром панкреатите.

Перед проведением абдоминизации, в обязательном порядке проводится предварительная подготовка больного. Во время которой, врач, прежде всего, изучает подробно историю болезни пациента, назначает ряд медицинских исследований.

Технически, процесс проведения абдоминизации, можно разделить на такие стадии:

  1. Вводится общий наркоз;
  2. Рассекается брюшная стенка;
  3. Рассекается желудочно-оболочная связка. Также в этот момент врач осматривает поджелудочную железу;
  4. Выводится поджелудочная;
  5. Фиксируется дренажная трубка;
  6. Зашивается брюшная ткань.

Оперативное вмешательство в обязательном порядке должен поводить квалифицированный врач-гастроэнтеролог. Как и любое иное вмешательство, абдоминизация имеет и ряд противопоказаний. Они таковы:

  • Повышенное содержание в крови ферментов;
  • Существуют проблемы с выделением мочи;
  • В моче повышенное содержание глюкозы;
  • Не представляется возможным восполнить объем крови потерянный во время операции;
  • Индивидуальные факторы.

После проведения абдоминизации поджелудочной железы, наступает восстановительный период. Его суть заключается в следующем. Перед тем, как врач делает сшивание стенок, на поджелудочной железе фиксируется баллон из латекса, выводящийся наружу. В среднем, в течение недели сквозь данное приспособление осуществляется охлаждение транспортированного органа. Как только состояние пациента становится стабильным, баллон выводится.

Большинство специалистов-гастроэнтерологов считают, что подобная операция позволяет стабилизировать процессы жизнедеятельности органа и дает возможность купировать ферментное функционирование.

Абдоминизация поджелудочной железы

а) Показания для некрэктомии поджелудочной железы. Абсолютные показания: наличие инфицированного некроза или ухудшение клинического состояния (органная недостаточность) несмотря на максимальную консервативную терапию панкреонекроза.

б) Предоперационная подготовка:
Предоперационные исследования: компьютерная томография, ультразвуковое исследование, возможна чрескожная пункция (микробиологическое исследование).
Подготовка пациента: назогастральный зонд, интенсивное замещение объема жидкости.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Эрозия сосуда и смежных органов (желудок, тонкая и толстая кишка) с кровотечением или формированием свища (более 50% случаев)
– Необходимость холецистэктомии/Т-образного дренажа или спленэктомии (более 30% случаев)
– Многократные лапаротомии/лапаростома

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при некрэктомии поджелудочной железы. Верхняя поперечная лапаротомия.

Анатомия и топография поджелудочной железы

ж) Этапы некрэктомии поджелудочной железы:
– Разрез кожи
– Вскрытие сальниковой сумки
– Идентификация некротических изменений
– Некрэктомия
– Лаваж сальниковой сумки
– Закрытие сальниковой сумки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Избегайте формальной резекции поджелудочной железы в острой ситуации.
– Тщательно обследуйте все некротизированные области и выполните консервативную тупую хирургическую обработку.
– При значительных некротических изменениях за пределами сальниковой сумки сочетайте лаваж сумки с плановыми ревизиями (временное закрытие брюшной полости рассасывающейся сеткой, покрытой адгезивной пленкой).

Предупреждение: не пропустите образование пролежней органов вследствие длительного стояния дренажей, особенно пролежней толстой кишки (используйте мягкие дренажи, например из силикона).

и) Мэры при специфических осложнениях:
– Для тампонирования диффузного кровотечения из области некрэктомии могут потребоваться брюшные салфетки, они должны быть оставлены на 24-48 часов.
– Кишечный свищ следует лечить хирургически. Если панкреатический свищ хорошо дренируется, придерживайтесь выжидательной тактики; выполняйте ревизию только после полного восстановления пациента. Высока вероятность самопроизвольного закрытия.

к) Послеоперационный уход после некрэктомии поджелудочной железы:

Медицинский уход: удаляйте промывной катетер только после возвращения лабораторных данных к норме и при чистом отделяемом по дренажу. Прекращайте плановые ревизии, когда воспалительный некротический процесс в брюшной полости стихает, и клиническая ситуация стабилизируется.
После прекращения поступления отделяемого по дренажам они могут быть удалены; при повторном формировании ограниченных скоплений жидкости или абсцессов применяйте чрескожное дренирование.

Возобновление питания: питание возобновляется при значительной нормализации лабораторных показателей и функции кишечника.

Функция кишечника: назначьте поддерживающее лечение и, возможно, легкие пероральные слабительные средства. – Активизация: как только позволит общая ситуация. – Физиотерапия: дыхательные упражнения и общая физиотерапия.

Период нетрудоспособности: возможно несколько месяцев.

Читать еще:  АСД-2 при панкреатите - инструкция по применению, отзывы, аналоги, форма выпуска, побочные действия, противопоказания, цена

л) Этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы:
1. Разрез кожи
2. Вскрытие сальниковой сумки
3. Идентификация некротических изменений
4. Некрэктомия
5. Лаваж сальниковой сумки
6. Закрытие сальниковой сумки

1. Разрез кожи. Доступ к поджелудочной железе может быть получен через правый подреберный разрез или даже верхнюю поперечную лапаротомию. Из-за лучшей доступности верхняя поперечная лапаротомия особенно рекомендуется при патологических процессах, локализованных в теле и хвосте поджелудочной железы.

2. Вскрытие сальниковой сумки. Выделение поджелудочной железы начинается с вскрытия сальниковой сумки. С этой целью желудочно-ободочная связка последовательно рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Захват большой кривизны зажимами Дюваля позволяет сместить желудок в краниовентральном направлении, таким образом, обнажая поджелудочную железу в глубине брюшной полости.

3. Идентификация некротических изменений. После полного обнажения большой кривизны желудка путем рассечения желудочно-ободочной связки, за желудок можно завести крючки для экспозиции всей передней поверхности поджелудочной железы. Некротизированные ткани имеют черноватый или сероватый цвет и сочетаются с зонами геморрагического пропитывания. Макроскопически не всегда можно отличить некроз поджелудочной железы от некроза перипанкреатических тканей.

4. Некрэктомия. Некротизированные ткани удаляются пальцами, ложкой Фолькмана или поверхностным иссечением. Диссекция продолжается до тех пор, пока капиллярное кровотечение из поджелудочной железы не укажет границу с жизнеспособной тканью. Нельзя удалять хорошо кровоснабжаемую ткань поджелудочной железы, так как позже это приведет к нарушению ее функции, а также увеличит риск рецидива кровотечения.
Особое внимание должно быть обращено на селезеночную вену и верхнюю брыжеечную вену, которые не должны быть повреждены в ходе некрэктомии.

5. Лаваж сальниковой сумки. Полное удаление всего некротического материала из сальниковой сумки должно сопровождаться проточным лаважем. С этой целью сальниковая сумка непрерывно орошается 20 л изотонического раствора в течение 24 часов через два приводящих и два отводящих дренажа. Это приводит к вымыванию некротизированных тканей, эндотоксинов и цитотоксических веществ.

Для дренирования желчного дерева в общий желчный проток должен быть введен Т-образный дренаж. Дренаж Джексона-Пратта или его модификации оказались эффективными в качестве приводящих дренажей, тогда как в качестве отводящих дренажей в самую нижнюю точку сальниковой сумки вводятся трубки с широким просветом (по крайней мере, 10 мм).

6. Закрытие сальниковой сумки. Закрытая ирригационная система создается путем восстановления сальниковой сумки отдельными швами. С этой целью желудочно-ободочная связка герметично восстанавливается над дренажами. В послеоперационном периоде промывание продолжается до тех пор, пока прозрачное, негеморрагическое отделяемое по дренажам не укажет на прекращение некротического процесса.

Абдоминизация поджелудочной железы

Общая информация

В ходе данной операции проводится ограничение патологического очага железы от близлежащих тканей и органов, осуществляется защита клетчатки забрюшинной области, что подвергается воздействию токсических веществ и панкреатического сока. Также предупреждается процесс всасывания ферментов и продуктов распада в кровь из клетчатки, брыжейки тонкой и толстой кишок. При этом саму поджелудочную железу сохраняют.

Процесс проведения процедуры

Подготовка

Подготовка к операции заключается в детальном сборе анамнеза и осмотре врачом, прохождении комплексной диагностики и сдаче всех необходимых лабораторных анализов.

Процедура абдоминизации поджелудочной железы

Техника данного вмешательсва предусматривает следующие этапы:

  • введение оперируемому общего наркоза;
  • проводится верхне-срединная лапаротомия;
  • рассечение желудочно-ободочной связки и осмотр поджелудочной железы, а также парапанкреатической клетчатки;
  • рассечение брюшины вдоль нижней части органа;
  • производят мобилизацию поджелудочной железы, которая остается фиксированной только в области головки и хвоста;
  • проведение свободного конца сальника под железу через разрез вдоль нижнего края, выведение его у верхнего края и укладывание на переднюю поверхность железы;
  • установка дренажной трубки и выведение ее сквозь разрез в пояснице слева;
  • послойное зашивание брюшной стенки.

Цель операции – устранить болевые ощущения, сохранить естественное функционирование железы, освободить организм человека от токсинов и ядов, предотвратить такие осложнения, как свищи, псевдокисты, гнойно-воспалительные процессы и т.д.

Реабилитационный период

Перед ушиванием стенок на поджелудочную железу кладут специальный баллон из латекса, что соединяется трубкой, выводящейся слева под ребром наружу через небольшой разрез. На протяжении первых 2-5 дней после процедуры через эту трубку 3 раза в день производят охлаждение мобилизованного органа. Когда состояние пациента улучшается, баллон извлекается.

По мнению гастроэнтерологов, эта процедура дают возможность стабилизировать процессы в железе и способствует угнетению ее ферментативного функционирования.

Показания и противопоказания

Такая операция обычно показана при таких клинических проявлениях:

  • острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
  • панкреонекроз (осложненная форма панкреатита).

Противопоказания

Хирургическое вмешательство такого плана противопоказано, если у больного:

  • стремительно падает давление;
  • не проходит шоковое состояние;
  • перестает выделяться моча;
  • повышается уровень количества ферментов в крови;
  • поднимается содержание глюкозы в моче.

Также запрещена эта процедура, если невозможно восстановить объем крови в организме больного.

Осложнения

Некомпетентное проведение абдоминизации может стать причиной следующего:

  • занесение инфекции;
  • кровотечения;
  • летальный исход.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector