Как и когда проводится аускультация почечных артерий

Содержание

Аускультация почечных артерий занимает ванное место в медицинской науке. Артерии почки соединяются с аортой на уровне первого — второго поясничного позвонка. Выслушивают их сзади и спереди с обеих сторон поочередно.

В процессе аускультации пациент должен лежать на спине, а стетоскоп плотно прикладывается в стенке брюшины приблизительно на два — три сантиметра в сторону. Затем больной должен сделать вдох, полный выдох и задержать дыхание. Врач плавно надавливает прибором на брюшную стенку, погружая его в глубь живота. Так проводится выслушивание.

Аускультация сзади проводится, когда пациент находится в положении сидя. Стетоскоп при этом располагается в области поясницы прямо под двенадцатым ребром рядом с его свободным краем. Наличие в указанных зонах систолических шумов говорит о поражении соответствующей артерии почки стенозом.

Обоснование проведения исследования

Аускультация почек или выслушивание — это способ диагностики, который основывается на исследовании звуковых явлений, таких как шумы, ритм, последовательность и длительность, которые дополняют работу почек.

Признаки аускультации по своих акустическим свойствам классифицируются на низкочастотные, среднечастотные и высокочастотные — от 20 до 180 Гц, от 180 до 710 Гц, от 710 — 1400 Гц соответственно.

Это важно! К признакам высокой частоты можно отнести чаще всего относится диастолический шум характерный для недостаточности аорты. К низкочастотным признакам относятся мелкопузырчатые хрипы. Остальные звуки чаще всего следует относить к среднечастотным признакам.

Почечная аускультация, как правило, является способом непосредственной диагностики или прямой аускультации, когда врач производит выслушивание непосредственно ухом, прикладывая его к телу пациента. Такой способ распространен в современной медицине во Франции на родине непосредственного изобретателя аускультации — Лаеннека. Врачи во Франции чаще всего реализуют непосредственную аускультацию через тонкую стерильную салфетку.

Методика непрямой, посредственно или по-другому инструментальной аускультации производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа.

Оба упомянутых способа обладают своими достоинствами и недостатками. Таким образом, достоинствами непосредственного обследования считаются большая по площади поверхность восприятия, естественная слышимость воспринимаемых звуков. Но одновременно осложняется определение локализации звучания, появляется невозможность применения метода на некоторых участках тела, например, в подмышечных и надключичных ямках. Также недостатком можно считать не гигиеничность процедуры и опасность проведения у больных с инфекционными патологиями.

При проведении посредственной аускультации появляется возможность определения локализации звучания независимо от места тела и органа, а также при любом положении пациента. Это важно при серьезных болезнях. Кроме того, отмечается высокая гигиеничность методики.

При реализации исследования стетоскопом одновременно с передачей звуковых волн по воздушному столбу большое значение отводится передаче вибраций через твердые поверхности конкретной части стетоскопа в височной кости обследованного. Самый просто стетоскоп изготавливается из дерева, металла или пластмассы. Он состоит из трубки, оснащенной воронкой, которая прикладывается к телу пациента, и из вогнутой пластинки на противоположном конце от прикладываемого к уху больного.

Часто в медицине используются бинауральные стетоскопы, которые состоят из резиновой трубки и воронок, концы которых вставляются в уши. Бинауральный метод очень удобный, особенно при обследовании больных с тяжелыми патологиями и детей.

Стетоскоп — это закрытая система. В ней главным проводником звуковых явлений становится воздух: в процессе сообщения с наружным воздухом или при перекрытии трубки организация диагностики будет невозможна. Кожный покров, к которому прикладывают стетоскоп, начинает действовать по принципу мембраны, а её акустические характеристики изменяются в зависимости от уровня давления — при повышении давления лучше проводятся звуки высокой частоты, а при сильном нажатии происходит торможение колебания близлежащих тканей. Широкая по форме воронка лучше реагирует на низкочастотные звуки.

Помимо стетоскопов часто применяют и фонендоскопы, которые в отличие от первых оснащены мембранами на капсуле и на воронке.

Аускультация почечных артерий производится у каждого пациента с поражениями почек и у людей с высоким артериальным давлением с целью постановки или опровержения диагноза артериальной гипертензии. Артерии почки отходят от аорты на одном уровне с первым — вторым поясничными позвонками. Артерии выслушивают по очереди спереди и сзади.

Методика организации диагностики

Пациент должен лежать на спине при проведении выслушивания артерии почки спереди. Стетоскоп располагается приблизительно на три сантиметра выше пупка и на три сантиметра в сторону от него — это проекция на брюшную стенку места впадения в аорту сосудов почки.

Это важно! Исследуемый должен совершить глубокий вдох, далее — полностью выдохнуть воздух и задержать дыхание, не резко надавливая стетоскопом на переднюю часть стенки брюшины. Стетоскоп погружается вглубь живота и проводится выслушивание артерий почки.

Пациент должен находиться в сидячем положении при организации артерий почки сзади. Стетоскоп при этом располагается под двенадцатым ребром недалеко от его свободного края. Проявление систолических шумов в этих зонах говорит о возможном развитии стеноза в артериях почки или аорты на обследуемом участке. Специалист в обязательном порядке должен учитывать этот фактор.

Методика аускультации крупных сосудов (сонных, почечных, подвздошных, бедренных артерий, аорты, яремных вен). Дайте характеристику выявляемых звуковых явлений в норме и при патологии.

Аускультация артерий. Проводят аускультацию артерий среднего и крупного калибра – сонных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и аорты.

Иссле­дуемые артерии сначала пальпируют, затем приставляют фонендоскоп, ста­раясь не сдавливать сосуд, чтобы избежать возникновения стенотического шума.

Аускультация общих сонных артерий. Место выслушивания – внут­ренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. У здорового человека здесь слышны два тона. Первый тон обусловлен напряжением артери­альной стенки во время прохождения волны крови в момент систолы желу­дочков; второй тон – захлопыванием полулунных клапанов аорты. Выслу­шивать следует при задержке дыха­ния после выдоха.

Аускультация подключичных ар­терий. Места выслушивания: 1) под­ключичная ямка непосредственно под ключицей в дельтовидногрудном тре­угольнике – ямка Моренгейма; 2) над ключицей в углу между ее краем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В норме здесь можно выслушать два тона (такие же, как при аускультации об­щих сонных артерий).

Аускультация плечевых артерий. Место выслушивания – локтевой сгиб при вытянутой руке. У здоровых людей тоны не выслушиваются.

Аускультация бедренных артерий. Место выслушивания – па­ховая область под пупартовой связкой в положении пациента лежа за спине с повернутым кнаружи бедром. Над бедренной артерией у здорового человека выслушивается только первый (сосудистый) тон, который может в ряде случаев отсутствовать.

Аускультация дуги аорты. Места выслушивания:

1) яремная (югулярная) ямка;

2) на рукоятке грудины и сбоку от нее.

Для аускультации в яремной ямке наиболее пригодны стето-фонендоскопы с узким коническим раструбом (типа детских). У здоровых людей здесь слышны тоны сердца.

Аускультация брюшной аорты. Место выслушивания: по сре­динной линии или несколько левее от нее выше и ниже пупка. Стетофонендоскоп устанавливают на место наиболее ощутимой пуль­сации брюшной аорты, выслушивают при задержке дыхания на высоте выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Аускультация почечных артерий. Места выслушивания: 1) в глубине околопупочной области справа и слева от пупка при задержке дыхания после глубокого выдоха; 2) над поперечными отростками XI-XII грудных и I-II поясничных позвонков в положении пациента на боку при задержке дыхания после глубокого выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Аускультация яремных вен. Место выслушивания: на шее между обеими ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, лучше всего в стоячем или в сидячем положении пациента. У здо­ровых людей никаких звуковых феноменов нет, поскольку ско­рость тока крови в венах относительно невелика и равномерна.

Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим.

На сонные и подключичные артерии обычно хорошо проводится систоличе­ский шум, обусловленный стенозом устья аорты. В этих же сосудах может во­зникать систолический шум, связанный с понижением вязкости крови и увели­чением скорости кровотока (при лихорадке, анемии, базедовой болезни). Си­столический шум иногда появляется при сужении или аневризматическом рас­ширении крупных сосудов.

При недостаточности клапана аорты первый тон над артериями становится более громким за счет прохождения большой пульсовойволны, причем его мо­жно выслушать на более отдаленных от сердца артериях – плечевой, лучевой. На бедренной артерии при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двой­ной тон Траубе), происхождение I тона объясняют резкими колебаниями со­судистой стенки при прохождении пульсовойволны во время систолы, 2 – объясняют резкими колебаниями со­судистой стенки при ускорении обратного кровотока по направ­лению к сердцу в период диастолы.

При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии при ее сдавлении стетоскопом можно выслушать двойной шум Ви­ноградова-Дюрозье. Первый из них – стенотический шум – обусловлен то­ком крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума до сих пор неясно; его объясняют ускоренным обратным кровотоком по направ­лению к сердцу в период диастолы.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мече­видного отростка грудины до пупка может выявлять систолические и систоло-диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим рас­ширением этого отдела.

Систолический шум под мечевидным отростком грудины может по­являться при сужении или сдавлении чревной артерии.

Аускультация вен. При анемии появляется так называемый шум волч­ка – непрерывный дующий или жужжащий шум – лучше слышимый на правой яремной вене, усиливается при повороте головы в противополо­жную сторону, связан с ускорением кро­вотока при пониженной вязкости крови у больных анемией.

Читать еще:  КТ почек (компьютерная томография) с контрастом и без: подготовка, проведение диагностики, расшифровка результатов

Вопросы для самоконтроля усвоения темы.

Задания для тестового контроля.

1. Систолический шум в области верхушки сердца является признаком:

а) стеноза устья аорты;

б) митральной недостаточности;

в) недостаточности трехстворчатого клапана;

г) стеноза митрального отверстия;

д) аортальной недостаточности.

2. При митральном стенозе выслушивается:

б) ритм перепела;

в) систолический шум на верхушке сердца;

г) систолический щелчок;

д) диастолический шум на верхушке сердца.

3. Шум при трикуспидальном стенозе:

1. Систолический, грубый.

3. Проводится на верхушке сердца.

4. Не проводится.

5. Эпицентр у основания мечевидного отростка.

6. Эпицентр в месте прикрепления IV ребра к левому краю грудины.

Д. Правильного ответа нет.

4. Для шума трения перикарда характерно:

а) выслушивается в местах аускультации клапанов;

б) не проводится;

в) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку;

г) выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца;

д) мягкий, нежный.

5. Шум Кумбса характерен для:

а) митрального стеноза;

б) стеноза устья аорты;

в) недостаточности трехстворчатого клапана;

г) недостаточности аортального клапана;

д) правильного ответа нет.

6. Основные признаки функциональных шумов:

а) чаще диастолические;

б) грубые, скребущие;

в) короткие, тихие;

г) изменяют свой характер при перемене положения тела;

д) характеризуются незначительной проводимостью;

е) все ответы верны.

7. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

а) диастолический шум на верхушке;

б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;

в) диастолический шум во II-м межреберье слева.

г) все ответы не верны.

8. Шум при митральном стенозе проводится:

а) в межлопаточную область;

б) в подмышечную область;

в) на сонные артерии;

г) характеризуется незначительной проводимостью;

д) правильного ответа нет.

9. Шум при стенозе устья аорты:

1. Громкий диастолический.

2. Громкий систолический.

3. Проводится в межлопаточное пространство.

4. Не проводится.

5. Эпицентр во II межреберье у правого края грудины.

6. Проводится на сонные артерии.

Б. Верно: 1, 3, 5, 6.

В. Верно: 2, 3, 5, 6.

Д. Правильного ответа нет.

10. У больного во II межреберье у левого края грудины выслушивается громкий систолический шум, который проводится в левую подключичную область. Это характерно для:

а) недостаточности клапана легочной артерии;

б) стеноза устья легочной артерии;

в) стеноза устья аорты;

г) сухого перикардита.

11. Шум трения перикарда можно выслушать у больных:

а) с нефротическим синдромом;

б) с острым гломерулонефритом;

в) с острым пиелонефритом;

д) с мочекаменной болезнью.

12. Шум Кумбса характерен для:

а) недостаточности клапана аорты;

б) стеноза устья легочной артерии;

в) недостаточности митрального клапана;

г) правильного ответа нет.

13. Убывающие шумы характерны для:

а) недостаточности клапана аорты;

б) недостаточности трехстворчатого клапана;

в) стеноза устья легочной артерии;

г) стеноза устья аорты;

д) правильного ответа нет.

14. Шум при стенозе устья аорты:

1. Громкий систолический.

2. Громкий, грубый, диастолический.

3. Эпицентр во II межреберье справа от грудины.

4. Не проводится.

5. Эпицентр во II межреберье у левого края грудины.

6. Проводится на сонные артерии.

Д. Правильного ответа нет.

15. Шум при недостаточности клапана легочной артерии:

а) систолический, нежный, льющийся;

б) диастолический, грубый, громкий;

в) эпицентр на верхушке сердца;

г) проводится в зону абсолютной тупости сердца;

д) правильного ответа нет.

16. Шум при аортальной недостаточности проводится:

а) в межлопаточную область;

б) на сонные артерии;

в) в подмышечную область;

г) в точку Боткина-Эрба;

д) не проводится.

17. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

а) диастолический шум на верхушке;

б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;

в) диастолический шум во II межреберье слева у края грудины;

г) систолический шум на основании мечевидного отростка;

д) все ответы не верны.

18. Шум при стенозе устья легочной артерии:

1. Громкий, систолический.

2. Громкий, диастолический.

3. Эпицентр во II межреберье у правого края грудины.

4. Эпицентр во II межреберье у левого края грудины.

5. Проводится в межлопаточное пространство.

6. Проводится на сонные артерии.

Д. Правильного ответа нет.

19. Основные признаки функциональных шумов:

а) чаще диастолические;

б) грубые, скребущие;

в) изменяют свой характер при перемене положения тела;

г) характеризуются незначительной проводимостью;

д) короткие, тихие;

е) все ответы не верны.

20. При митральном стенозе не наблюдается следующий признак:

а) щелчок открытия митрального клапана;

б) шум Грехема-Стилла;

в) систолический шум на верхушке сердца;

г) отсутствие проводимости.

21. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

а) диастолический шум на верхушке;

б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;

в) диастолический шум во II межреберье слева;

г) все ответы не верны.

22. При аортальной недостаточности выслушивается:

б) шум Грехема-Стилла;

г) диастолический шум на аорте.

23. Шум при митральном стенозе:

3. Проводится в подмышечную область.

4. Не проводится.

5. Эпицентр над проекцией верхушки сердца.

6. Эпицентр над грудиной у основания мечевидного отростка.

24. У больного у основания мечевидного отростка выявлен диастолический шум. Это характерно для:

а) недостаточности трехстворчатого клапана;

б) недостаточности клапана аорты;

в) стеноза устья легочной артерии;

г) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.

25. Во II межреберье слева у края грудины выслушивается клапан:

а) легочной артерии;

Эталоны ответов

1. Б 2. Б, Д 3. А 4. Б, В 5. Д 6. В, Г, Д 7. Г 8. Г 9. В 10. Б 11. Г 12. В 13. А, Б, В, Г 14. В 15. Г
16. Г 17. Г 18. В 19. В, Г, Д 20. В 21. Г 22. А, Г 23. Г 24. Г 25. А

Литература

1. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней. / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – Москва: Издательская группа ГЗОТАР – Медиа, 2005. – С. 223 – 233, 251-252.

2. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – Москва: «МЕД пресс – информ», 2005. – С.90 – 94, 96.

3. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2001. – С. 183 – 187, 195.

4. Учебно-методическое пособие «Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения», под ред. Л.В. Романькова, С.В.Смирнова, А.И. Кириченко, Е.Н. Зайцева. – Гомель, 2000. – С. 76.

5. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. – С. 55, 273-278, 320 – 323.

6. Милькаманович, В.К. Атлас клинического исследования. / В.К. Милькаманович. – Минск: «Вышэйшая школа», 2006. – С. 48 – 49, 77 – 105, 143-146.

Актуальность, метод и организация аускультации почечных артерий

Немаловажную роль в современной медицине играет аускультация почечных артерий. Соединение артерий этого жизненно-важного органа с аортой происходит на уровне 1-го и 2-го поясничных поясков.

Специалист прослушивает артерии как с передней, так и с задней стороны. Прослушивание проводится поочередно.

Общая информация

Аускультация почечных артерий предполагает, что больной во время исследования находится в горизонтальном положении. Уложив больного на твердую поверхность и «вооружившись» стетоскопом, специалист прикладывает инструмент вплотную к стенке брюшины. В сторону разрешается отступить не более 2−3-х сантиметров.

После этого пациент:

  1. Совершает вдох.
  2. Совершает выдох (полный).
  3. Задерживает на некоторое время дыхание.

При помощи прибора специалист аккуратно надавливает на брюшную стенку и «утопает» его в животе исследуемого.

Аускультация почечных артерий с задней стороны предполагает несколько иной подход. Так, больной меняет положение тела, переместившись с кушетки на стул. Доктор помещает инструмент в поясничную зону (чуть ниже 12-го ребра, в непосредственной близости от его свободного края).

Если доктор наблюдает наличие в актуальной зоне систолических звуковых явлений, это может свидетельствовать о деформировании почечной артерии стенозом.

Актуальность метода

Аускультация почек играет немаловажную роль при диагностировании пациентов, страдающих сосудистой аномалией актуальных органов.

У большей части лиц, находящихся в группе риска, прослушивание систолических звуковых явлений происходит в передней части, по горизонтальной линии. Эта линия проходит аккурат через пупок.

Чувствительность звуковых явлений почечных артерий, которые прослушиваются спереди, очень высока. Несмотря на это существуют некоторые проблемы с их специфичностью. Так, нередко наблюдаются ложноположительные результаты. Их частота составляет не менее тридцати процентов. Это актуально для лиц, у которых была диагностирована артериальная гипертензия.

Специфичность систолических звуковых явлений для сосудистых аномалий актуальных органов составляет сто процентов. При этом процент их чувствительности не поднимается выше 10-ти.

Особенность проведения

В условиях современной клиники используется посредственная аускультация почечных артерий. Это позволяет специалисту определить местоположение звуковых явлений, независимо от того, в каком положении находится тело больного.

Это актуально для серьезных аномалий.

Почему стетоскоп?

Чаще всего в исследовании используется стетоскоп. Этот инструмент представляет собой закрытую систему, в которой основным проводником шумов является воздух. Принцип действия инструмента представляет собой следующее:

  • после того как доктор приложил к коже больного стетоскоп, поверхность начинает действовать мембранным способом;
  • акустические особенности кожного покрова напрямую зависят от уровня давления;
  • если давление повышено, то шумы отличаются высокой частотой;
  • в случае сильного давления наблюдается торможение колебания актуальных тканей.
Читать еще:  Профилактика поджелудочной железы: лекарства и народные средства

Нередко в исследовании эксплуатируется бинауральный инструмент, оснащенный специальными воронками и резиновой трубкой. Концы воронок вставляются в органы слуха специалиста.

Бинауральный способ исследования отличается исключительным удобством. Особенно это актуально для детей и лиц, страдающих сложными аномалиями.

Иной инструментарий

Не стетоскопом единым совершается аускультация почечных артерий. В условиях современной клиники широко используются фонендоскопы. Основным отличием этих эргономичных инструментов является наличие на воронке и капсуле специальных мембран.

Как организуется диагностика

Во время прослушивания артерии органа в передней части больной находится в горизонтальном положении. Он лежит лицом вверх на удобной твердой поверхности. Доктор располагает инструмент на 3-ри сантиметра выше пупка и в аналогичном расстоянии в сторону. Это является проекцией на брюшную стенку месторасположения впадения в аорту сосудов актуального органа.

Методика представляет собой следующее:

  1. Человек совершает полноценный вдох.
  2. Затем больной выдыхает воздух и на некоторое время задерживает дыхание.
  3. Доктор деликатно надавливает на переднюю часть стенки брюшины при помощи инструмента.
  4. После погружения вглубь стетоскопа специалист прослушивает артерии исследуемого органа.

Когда предполагается организация артерий органа с задней части, больной перемещается в сидячую позицию. При этом инструмент располагается аккурат под 12-м ребром, неподалеку от его края.

Тревожным симптомом является появление в актуальных зонах систолических звуковых явлений. Это свидетельствует о том, что в артериях исследуемого органа прогрессирует стеноз.

После установления диагноза специалист назначает больному соответствующее лечение.

Исследование почечной артерии

Почечные артерии. Аускультация почечной артерии.

Почечные артерии

Почечные артерии начинаются от боковых стенок аорты, левая — на уровне I поясничного позвонка, правая — на уровне II поясничного позвонка.

Правая артерия несколько длиннее левой. Из-за глубины расположения осмотру и пальпации почечные артерии недоступны, их только выслушивают.

О возможной заинтересованности почечных артерий необходимо подумать в том случае, если у пациента молодого или среднего возраста имеется выраженная артериальная гипертензия и особенно с упорным течением. Почечные артерии выслушиваются спереди со стороны брюшной стенки и сзади в поясничной области.

Исследование проводится в горизонтальном положении пациента.

Рис. 365. Места выслушивания почечных сосудов.

При выслушивании спереди фонендоскоп принято устанавливать чуть ниже проекции почечных артерий, используются 3 места (рис. 365).

— 2—3 см выше пупка над аортой,
— 2—3 см латеральнее пупка у наружных краев прямых мышц живота;
— по наружным краям прямых мышц живота на уровне средины расстояния между мечевид ным отростком и пупком.

Рис. 365. Места выслушивания почечных сосудов.
1) 2—3 см выше пупка по белой линии,
2) 2—3 см наружу от пупка у краев прямых мышц живота,
3) у наружных краев прямых мышц на уровне средины расстояния от мечевидного отростка до пупка

Сзади почечные артерии выслушиваются в поясничной области в проекции треугольника Пти, который ограничен спереди краем наружной косой мышцы живота, сзади —латеральным краем широчайшей мышцы спины, снизу — гребнем подвздошной кости.

Аускультация почечной артерии

При аускультации спереди фонендоскоп устанавливается на соответствующее место, на выдохе пациента прибор осторожно погружается вглубь брюшной полости. Так повторяется 2—3 раза, а при дряблой брюшной стенке достаточно и одного раза.

Не следует во что бы то ни стало достигать задней стенки брюшной полости, надо ориентироваться на ощущения пациента, не причиняя ему боли, и на степень сопротивления брюшной стенки, если сопротивление значительное, то надо остановиться.

Почечные артерии выслушиваются на выдохе пациента с задержкой дыхания на 15—20 с.

При нормальной проходимости почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются.

При сужении почечной артерии на стороне поражения (врожденный стеноз почечной артерии, атероматоз, артериит, перегиб, сдавление артерии) будет выслушиваться систолический шум.

Сзади почечные артерии выслушиваются либо в положении пациента стоя, либо лежа на животе, лучше при задержке дыхания. Погружение фонендоскопа умеренное. Как и при аускультации спереди, у здоровых тоны и шумы не выслушиваются. Шум возникает при сужении сосуда.

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

Аускультация сосудов – артерии

Артерии. Тоны и шумы, выслушиваемые над аортой и легочной артерией, ввиду их тесной связи с процессами, происходящими в сердце, были рассмотрены выше. Следует лишь добавить, что систолический шум над аортой не обязательно указывает на сужение ее устья. Чаще он указывает на воспалительный процесс в стенке начальной части аорты (аортит) либо на склеротические изменения в ней (склероз аорты). В этих случаях возникновению систолического шума способствует шероховатость внутренней оболочки аорты, что является фактором, благоприятствующим образованию шума.

В отличие от систолического шума при сужении устья аорты, шум при указанных изменениях начальной части аорты короче, тише, не сопровождается пальпаторным ощущением дрожания и гораздо хуже проводится в шейные сосуды. Этот шум нередко усиливается при поднятии исследуемым обеих рук кверху (симптом Сиротинина). Усиление шума при этом объясняют изменением конфигурации аорты и натяжением ее стенки.

Громкий систолический шум, часто сопровождаемый грубым дрожанием, может выслушиваться над рукояткой грудины при аневризме восходящей части или дуги аорты. Причиной его возникновения является внезапный переход крови сквозь сравнительно узкое отверстие в значительно расширенный просвет аорты. Иногда кроме систолического над аневризмой выслушивается и диастолический шум, зависящий от существующей одновременно недостаточности аортальных клапанов.

Под аускультацией артерий следует понимать выслушивание артерий среднего калибра, например, сонной и подключичной. В артериях малого калибра обычно никаких звуков не выслушивается. При выслушивании артерий следует приставлять стетоскоп без всякого давления, чтобы не вызвать стенотического шума в результате искусственного сужения сосудов.

Места выслушивания артерий предварительно определяются ощупыванием. Сонная артерия выслушивается на уровне верхнего края щитовидного хряща у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; подключичная – над ключицей, в углу между верхним краем ее и наружным краем указанной мышцы, или под ключицей, в так называемой моренгеймовской ямке; бедренная артерия выслушивается в лежачем положении исследуемого в паху Ниже середины пупартовой связки; плечевая – в локтевом сгибе при вытянутой руке.

На этих артериях (как в норме, так и в патологических условиях) могут выслушиваться тоны и шумы. На сонной и подключичной артериях, ввиду близости их к сердцу, звуковые явления бывают либо проводимыми, т. е. проводятся сюда из сердца, либо местными, возникающими в артериях. В остальных артериях, более удаленных от сердца, звуковые явления всегда местного происхождения.

Местные тоны на артериях возникают вследствие внезапного напряжения артериальной стенки при быстром расширении ее под влиянием пульсовой волны. Так как прохождение пульсовой волны связано с систолой желудочка, эти тоны называются систолическими, хотя они запаздывают по отношению к систоле желудочка, и тем больше, чем более артерия удалена от сердца.

Диастолические тоны в сосудах, обусловленные внезапным расслаблением сосудистой стенки, встречаются исключительно редко. Это имеет место при патологически ускоренном понижении внутрисосудистого давления после прохождения пульсовой волны, о чем речь будет идти ниже.

Механизм возникновения сосудистых шумов такой же, как и механизм возникновения сердечных шумов. Главными факторами, обусловливающими-появление сосудистых шумов, являются: сужение просвета артерий; увеличение скорости тока крови; понижение вязкости крови; повышение способности сосудистой стенки к колебаниям.

Основным условием возникновения сосудистого шума является увеличение скорости тока крови; поэтому сосудистые шумы, подобно неорганическим шумам сердца, как правило, бывают систолическими, т. е. возникают во время прохождения пульсовой волны, когда скорость тока крови увеличивается. Появление диастолического сосудистого шума единственно возможно при недостаточности клапанов аорты, о чем подробнее будет сказано ниже.

Нормальные звуковые явления в артериях. У здоровых людей на сонной и подключичной артериях обычно выслушиваются два тона: один – более тихий, а другой – более громкий. Первый из них – систолический, местного происхождения и зависит от внезапного напряжения стенки артерии во время прохождения пульсовой волны. Второй – диастолический и представляет собой второй тон сердца, проведенный от полулунных клапанов аорты. На бедренной артерии или не выслушивается никаких звуков, или определяется один систолический тон, который, как и первый тон на сонной артерии, является местным и возникает по тому же механизму. На остальных артериях в норме не бывает никаких звуковых феноменов.

Если прижать стетоскоп и вызвать этим местное сужение артерии, то вместо тона выслушивается стенотический шум, опять-таки систолический. Этот стенотический шум может при сдавлении сосуда стетоскопом появляться и на таких артериях, на которых при выслушивании без надавливания стетоскопом ничего не определяется (например, на плечевой артерии). Отсюда следует, что артериальный шум можно считать патологическим лишь в том случае, если он выслушивается без сдавления артерии стетоскопом. В нормальных условиях артериальные шумы без сдавления сосудов выслушиваются у грудных младенцев над большим родничком (родничковый шум) и у женщин над маткой в конце беременности (маточный шум).

Патологические звуковые явления в артериях. Патологические тоны и шумы, выслушиваемые над артериями, могут, как и нормальные, быть либо местными, либо проводными. Само собой разумеется, что второй (диастолический) тон над сонной и подключичной артериями, который проводится с клапанов аорты, ослабевает или исчезает в тех случаях, когда он ослабевает или исчезает и над аортой, например, при недостаточности клапанов аорты и, в меньшей степени, при сужении ее устья.

Читать еще:  Гастринома поджелудочной железы: симптомы, причины, лечение

Если пульс имеет характер скорого (pulsus celer), т. е. если стенка артерии во время прохождения пульсовой волны растягивается быстро и сильно, как это бывает например, при недостаточности клапанов аорты, то первый (систолический) тон местного происхождения может выслушиваться и на таких артериях, на которых он в норме не выслушивается,- на плечевой, лучевой и др.

При недостаточности аортальных клапанов удается в очень редких случаях выслушивать на бедренной артерии вместо одного два тона (двойной тон Траубе). Механизм происхождения второго тона в этом случае не вполне ясен. Полагают, что при недостаточности аортальных клапанов как расширение бедренной артерии, так и спадение ее настолько внезапны и велики по своей амплитуде, что и то и другое сопровождается колебаниями артериальной стенки.

Шумы, выслушиваемые в патологических случаях над артериями (без сдавливания их стетоскопом) могут быть проводными и местными. К проводным относится систолический шум при сужении устья аорты и иногда при аневризме аорты, последний проводится с устья аорты не дальше сонной и подключичной артерий. Хуже проводится в эти же артерии диастолический шум при недостаточности клапанов аорты, так как проведение его происходит при этом против направления тока крови.

Слабые систолические шумы местного происхождения могут выслушиваться над сонной и подключичной артериями при малокровии. Механизм их таков же, как и механизм неорганических шумов сердца при том же заболевании (понижение вязкости крови, увеличение скорости тока крови). Местные систолические шумы, зависящие от ускорения тока крови, могут выслушиваться на этих же сосудах при базедовой болезни и при лихорадке.

При эндартериите (воспалении интимы артерии) иногда можно в соответствующем участке сосуда выслушать систолический шум. Этот шум местного происхождения обусловливается некоторым сужением просвета артерии, а также шероховатостью интимы в месте поражения. Над аневризмой артерии нередко выслушивается систолический шум местного происхождения, вызванный внезапным расширением просвета сосуда.

Систолический шум, выслушиваемый над подключичной артерией, может зависеть от сращений между листками плевры в области легочной верхушки с вовлечением в эти сращения и подключичной артерии. В результате при дыхательных движениях, особенно при вдохе, возникает временное сужение артерии и появляется шум.

Артериальные шумы, выслушиваемые над зобом при базедовой болезни, зависят от неравномерного расширения артерий в зобе и от ускорения тока крови в них.

Довольно частым, хотя и не постоянным, симптомом при недостаточности клапанов аорты является так называемый двойной шум Виноградова – Дюрозье над бедренной артерией. Для выслушивания этого шума следует постепенно сдавливать стетоскопом бедренную артерию на месте ее выслушивания в паху под пупартовой связкой. Сначала выслушивается один стенотический шум, а при дальнейшем сдавлении артерии, степень которого определяется эмпирически путем попеременного ослабления и усиления давления, начинает выслушиваться кроме первого также более короткий и более слабый второй шум.

Механизм второго шума до сих пор не получил общепринятого объяснения. Указание, заключающееся в том, что первый шум возникает во время прохождения тока крови в нормальном направлении к периферии, а второй – во время обратного тока крови по направлению к сердцу неприемлемо, так как при недостаточности клапанов аорты обратный ток крови к сердцу имеется лишь в начальной части аорты, во всей же остальной артериальной системе, как и у здоровых людей, ток совершается лишь в центробежном направлении. Нельзя также согласиться с мнением о том, что второй шум вызывается дикротической волной, следующей за главной пульсовой волной. Ведь при недостаточности клапанов аорты толчок, получаемый кровью, возвращающейся в левый желудочек, от аортальных клапанов и обусловливающий дикротическую волну, слабее, чем в норме, так как кровь имеет возможность возвращаться обратно в левый желудочек; между тем, в норме дикротическая волна, более сильная, чем при недостаточности аортального клапана, не дает второго шума над бедренной артерией.

Второй шум в составе двойного шума Дюрозье объясняют еще следующим образом: на месте сужения бедренной артерии стетоскопом происходит отражение крутой пульсовой волны, свойственной недостаточности клапанов аорты: поэтому ниже места сужения давление в артерии не так круто падает после прохождения пульсовой волны, как бывает обычно при этом пороке и как это имеет место выше сужения. После прохождения пульсовой волны давление ниже сужения оказывается выше, чем перед ним; это обусловливает местный обратный ток крови из участка сосуда, лежащего ниже сужения, что и дает второй стенотический шум.

Это объяснение может быть, однако, заменено гораздо более простым, не требующим гипотетического допущения обратного тока.

Следует, прежде всего, исходить из того факта, что присдавлении бедренной артерии в норме, несмотря на непрерывный ток крови, продолжающийся как во время, так и после прохождения пульсовой волны, шум выслушивается лишь во время прохождения пульсог вой волны, хотя степень сужения артерии остается все время одинаковой. Это можно объяснить лишь тем, что только в период прохождения пульсовой волны скорость тока крови достаточна, чтобы при данной степени сужения обусловить появление шума. После прохождения пульсовой волны шум не возникает, так как в это время скорость тока уменьшается. Если же при недостаточности клапанов аорты шум слышен и после прохождения пульсовой волны, то это может быть объяснено тем лишь, что при этом пороке скорость тока крови настолько выше нормальной, что и после прохождения пульсовой волны ее достаточно, чтобы при данной степени сужения вызвать появление шума. Так как скорость эта все же меньше, чем во время прохождения пульсовой волны, причем в силу крутого падения диастолического давления она быстро уменьшается, второй шум слабее и короче первого. Увеличение скорости тока крови при недостаточности клапанов аорты зависит от большей, чем в норме, быстроты и силы сокращения левого желудочка, а также от рефлекторного расширения артериол при этом пороке.

Двойной шум может иногда выслушиваться также при некоторых анемиях и при базедовой болезни. И в этих случаях причиной его является, по-видимому, свойственное этим заболеваниям ускорение тока крови.

Вены. Скорость тока крови в венах у здоровых людей слишком мала и равномерна, чтобы вызвать такое напряжение их стенок, какое необходимо для возникновения звуковых явлений. Поэтому в нормальных условиях движение крови в венах не сопровождается ни тонами, ни шумами.

В патологических условиях возникновению шума в венах способствуют те же факторы, которые имеют значение для возникновения его в сердце или в артериях, а именно: увеличение скорости тока крови, уменьшение вязкости крови, повышенная способность стенок к колебаниям и изменения просвета сосуда. (Само собой разумеется, что диагностическое значение следует придавать лишь тем венным шумам, которые выслушиваются без надавливания стетоскопом).

Из всех венных шумов наиболее важным в диагностическом отношении является так называемый «шум волчка», который часто выслушивается над яремными венами при анемиях. Свое название этот шум получил ввиду сходства с шумом, производимым вертящимся волчком.

Для определения этого шума следует приставить стетоскоп без надавливания к месту выслушивания яремной вены на шее между обеими ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (лучше всего в стоячем или в сидячем положении больного). Беспрерывно дующий или жужжащий шум волчка ритмически усиливается соответственно систоле или диастоле желудочков, а также в момент вдоха. Он усиливается также при повороте головы в противоположную сторону. На правой яремной вене шум слышен гораздо лучше, чем на левой. При непрерывно усиливающемся давлении стетоскопа шум сначала усиливается, а затем исчезает.

Причиной появления этого шума являются свойственные анемиям уменьшение вязкости крови и увеличение скорости тока ее. У стариков даже при тяжелых анемиях шум волчка обычно не выслушивается, между тем как его нередко можно выслушать и у здоровых детей. Это говорит о том, что способность стенок вен к колебаниям также играет роль в возникновении такого шума. Ритмическое усиление шума во время систолы и особенно диастолы объясняется тем, что при диастоле желудочка, благодаря опорожнению правого предсердия, ток крови из вен в предсердие облегчается и, следовательно, ускоряется. При систоле желудочка также возможно ускорение тока крови из вен в предсердие: предсердечножелудочковая перегородка оттягивается по направлению к верхушке, что оказывает присасывающее действие на находящуюся в венах кровь. Усиление шума волчка при повороте головы в противоположную сторону объясняется некоторым сужением при этом верхней части яремной вены ввиду сдавления ее соседними мышцами. Лучшая слышимость шума на правой яремной вене зависит от того, что последняя составляет прямое продолжение правой безымянной вены, в то время как левая впадает в безымянную вену под тупым углом, что создает препятствие для тока крови и, следовательно, уменьшает его скорость. Ускорение тока крови в вене во время вдоха вследствие понижения внутригрудного давления является причиной усиления шума. Ускорением тока крови объясняется и лучшая выслушиваемость шума в вертикальном положении больного.

Следует отметить, что отсутствие шума волчка никоим образом не говорит против анемии, также как наличие его лишено какого-либо диагностического значения у детей, у которых он может выслушиваться и в нормальном состоянии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector