Повышение оригинальности

Повышение оригинальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Результат поиска


Реферат Хронический панкреатит
Тип работы: Реферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 11.04.2012. Год: 2011. Страниц: 15. Уникальность по antiplagiat.ru:


Cодержание

Введение
Хронический панкреатит – воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющийся болями и диспепсическими явлениями, а также нарушением функции экзокринной и эндокринной.
Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости её протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функции.
Хронический панкреатит (ХП) — достаточно частое заболевание: в разных странах заболеваемость панкреатитом составляет 5–7 новых случаев на
100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные механизмы (способность трипсина к аутолизу, панкреатический ингибитор трипсина).
Хирурги под термином «хронический панкреатит» понимают заболевания поджелудочной железы воспалительного происхождения, характеризующиеся длительным течением, окончательным исходом которого является фиброз или обызвествление железы со значительной или полной утратой внешне и/или внутрисекреторной функции. Хронический панкреатит согласно их точки зрения – как правило последняя фаза острого панкреатита.
У 60% больных острая фаза панкреатита остаётся нераспознанной или распознанной как пищевая токсикоинфекция, желчнокаменная болезнь и т.д. В 10% случаев острый панкреатит непосредственно переходит в хронический; в 20% случаев хронический панкреатит проходит латентный период от 1 года до 20 лет. В 80% случаев хронический панкреатит развивается после нескольких приступов острого.
1. Этиология и патогенез
Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит)
Ведущая причина – от 40 до 95% всех форм заболевания, в основном у мужчин.
Распознать его природу трудно. При сборе анамнеза больной часто заявляет, что пьёт «как все, не больше». Тем не менее пациент с алкогольным ХП потребляет алкоголя существенно больше, чем рекомендуется современными медицинскими постулатами. Поджелудочная железа более чувствительна к алкоголю, чем печень (токсические дозы для печени больше доз для ПЖ на 1/3). Тип алкогольных напитков и способ их употребления не имеет решающего влияния на развитие ХП.
Клинически выраженные проявления развиваются у женщин через 10-12 лет, а у мужчин через 17-18 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем.
В течение алкогольного панкреатита выделяют 2 стадии:
– Воспалительную; – Кальцифицирующую;
В I стадии выявляют повреждение эпителиальных клеток панкреатических протоков, воспалительную инфильтрацию паренхимы различных участков поджелудочной железы.
Во II стадии развивается фиброз и обтурация просвета протоков, а также появляются очаги обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и формируются камни в её протоках (кальцифицирующий хронический панкреатит).
Заболевания желчевыводящих путей и печени (билиарный панкреатит)
Заболевания билиарной системы вызывают хронический панкреатит в 25-40% случаев, в основном у женщин.
Билиарный панкреатит патогенетически связан с ЖКБ. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Особенно тяжелые и длительные обострения ХП наблюдаются после проведения каменогенной терапии.
Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже с сверхмелкими камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк ПЖ. В качестве провокаторов чаще других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки.
Характеристика и диагностика мелких камней, миграция которых вызывает приступы билиарного панкреатита
Алиментарный фактор.
Употребление жирной, жаренной, острой пищи, низкое содержание белка в рационе (например, фиброз и атрофия поджелудочной железы и её выраженная секреторная недостаточность наблюдается при циррозе печени, синдроме мальабсорбции).
Генетически обусловленные панкреатиты
Выделяют так называемый наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Так же по сути наследственным является панкреатит при муковисцидозе.
Под влиянием этиологических факторов развиваются дистрофические, а затем атрофические изменения слизистой оболочки ДПК, снижение её регенераторных способностей (нарушение продукции секретина и холецистокинина- панкреозимина.
Секретин регулирует объём панкреатического сока, количество в нём бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижает давление в ДПК и панкреатических протоках, снимает спазм сфинктера Одди.
Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержанием белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков. При значительном периодическом повышении секреторной деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначально возникает расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань, вызывая отёк поджелудочной железы. в условиях отёка в результате механического сдавления и нарушение трофики происходит атрофия ацинарных желёз с заменой их соединительной тканью

2. Классификация
Классификация по А.Л. Гребеневу, 1982 г.
I. По этиологическому признаку
1) Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе);.

Заключение
Хронический панкреатит – воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющийся болями и диспепсическими явлениями, а также нарушением функции экзокринной и эндокринной.
Боли обычно длительные, отдают в спину, левую лопатку, возникают после употребления в пищу острых, жареных и жирных блюд, алкоголя;
Для профилактики обострения хронического панкреатита больному рекомендуется рациональное питание, исключение из рациона спиртных напитков, жирной, острой и сладкой пищи, своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы.
Осложнениями хронического панкреатита являются:
– Холестаз (желтушный и безжелтушный);
– Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния);
– Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы); – Подпечёночная портальная гипертензия; – Тромбоз портальной и селезеночной вен; – Выпотной плеврит; – Обструкция ДПК; – Гипогликемические кризы; – Рак поджелудочной железы; – Панкреатический асцит; – Абдоминальный ишемический синдром.
Кисты и псевдокисты к осложнениями не относят (имеется «кистозный» вариант ХП, за исключением больших кист.
При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы среди больных, продолжающих потреблять алкоголь, высок уровень смертности (в одном и исследований 50% умерли в течение 5–12 лет) и осложнений (уменьшение массы тела, повышенная утомляемость, дефицит витаминов и пристрастие к наркотикам). Обычно у лиц, страдающих от боли, стеаторея не определяется, а при ее появлении боль обычно уменьшается. Состояние больного может улучшиться, если он не принимает алкоголь и проводит усиленную заместительную терапию.
Литература

1. Кокуева О.В., Усова О.А., Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее //Клиническая медицина, 2001. № 5 – 56с.
2. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит Москва, «Медицина», 2001 – 49с.
3. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 – 252с.
4. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005.- 960с.
5. Справочник медицинской сестры. – М.: Изд-во Эксмо, 2002 – 196с.

Перейти к полному тексту работы

Скачать работу с онлайн повышением оригинальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru

Смотреть похожие работы

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Хронический панкреатит

Введение

Хронический панкреатит это хроническое воспалительное заболевание характеризующееся фиброзом с деструкцией экзокринной и, через длительное время, эндокринной ткани поджелудочной железы (рис. 1.).

Большинство пациентов с этим заболеванием поступают в клинику с жалобами на боль и нарушение пищеварения. Согласно данным Национального Опроса о состоянии здоровья за 1998 год было зарегистрировано более 530.000 врачебных посещений связанных с этими симптомами общей стоимостью примерно 63,8 миллионов долларов США [1] .

Частота заболеваемости

Хотя реальная частота заболеваемости хроническим панкреатитом неизвестна, ее оценки варьируют от 0,04 % до 5 % общей популяции. В развитых странах развитие этого заболевания связанно со злоупотреблением алкоголем в примерно 60-70 % случаев. Хронический панкреатит наиболее часто встречается у мужчин с пиком заболеваемости, приходящимся на возраст между 35 и 45 годами. Идиопатический панкреатит, составляющий 30 % всех случаев хронического панкреатита возникает у двух определенных групп пациентов: молодых индивидуумов 15-30 лет и более пожилых лиц 50-70 лет. Более редкая форма заболевания – тропический панкреатит, возникает у детей в некоторых районах Африки и Азии [2] .

Анатомия и физиология

Поджелудочная железа это ретроперитониально расположенный орган примерно 12-20 см длинной и весящий 70-120 гр. Головка поджелудочной железы располагается в подкове двенадцатиперстной кишки (ДПК), далее железа расположена в косом направлении пересекает позвоночный столб и ее хвост заканчивается у ворот селезенки. Поджелудочная железа имеет очень богатое кровоснабжение, кровь поступает по ветвям чревного ствола, верхней брыжеечной и селезеночной артерии. Венозный отток от поджелудочной железы идет в систему портальной вены. Как симпатические так и парасимпатические эфферентные нервные волокна от блуждающего нерва и висцеральных нервов иннервируют поджелудочную железу через печеночное и чревное сплетения.

Функциональной единицей поджелудочной железы является ацинус. Ацинус состоит из ацинарных и дуктальных клеток. Ацинарные клетки снабжены богатым и высокоспециализированным внутриклеточным матриксом для синтеза, хранения и секреции большого числа протеинов, в основном в форме неактивных пищеварительных энзимов. Дуктальные клетки в основном секретируют воду и электролиты.

Существуют три фазы панкреатической секреции: центральная, желудочная и интестинальная. Центральная фаза стимулируется мыслями о, видом, вкусом или запахом пищи через холинэргическую иннервацию блуждающего нерва. Желудочная фаза наступает в ответ на расширение желудка и также производится через вагальный холинэргический рефлекс. Основной период панкреатической секреции после приема пищи происходит в интестинальную фазу. Эта фаза отвечает за 70-80 % панкреатической секреции и регулируется путем выброса секретина или холецистокинина (ХК). Секретин, поступающий в циркуляцию из ДПК, отвечает за секрецию бикарбоната и воды дуктальными клетками поджелудочной железы. ХК в основном отвечает за секрецию энзимов (протеаз) в ацинарных клетках [3] .

Читать еще:  Моча при панкреатите |

Этиология

Употребление алкоголя является наиболее частой причиной развития хронического панкреатита в США. Факторы предрасполагающие некоторых (но не всех) много пьющих к развитию хронического панкреатита остаются неясны. Диета богатая жиром и протеином может служить предрасполагающим фактором. Курение видимо не играет важной роли в развитии алкогольного панкреатита, но может увеличивать риск развития кальцификатов при хроническом панкреатите [4] . Примерно в 20 % случаев хронического панкреатита он по своей природе идеопатический, а в остальных случаях он связан с различными другими причинами, включая тропический панкреатит, кистозный фиброз, гиперпаратириодизм и наследственный панкреатит [5] .

Специфические гистологические маркеры для различных этиологических видов панкреатита отсутствуют. Следовательно, для морфолога сложно различить алкогольный и неалкогольный хронический панкреатит при исследовании биоптатов [2] .

Патофизиология

Патофизиология хронического панкреатита остается неясной и существуют отдельные теории его развития при разных этиологических факторах. Наследственный панкреатит и кистозный фиброз, ведущие к хроническому панкреатиту, развиваются в раннем возрасте и характеризуются выраженной кальцификацией. Обструктивный хронический панкреатит развивается в результате врожденной или приобретенной стриктуры панкреатического протока, например как при раздвоении поджелудочной железы. Последняя ведет к сдавлению просвета дорсального протока. Приобретенная стриктура, с другой стороны, может быть результатом травмы, псевдокисты, некротизирующего панкреатита или опухоли. При устранении обструкции расширение протока может исчезать. В основе патофизиологии хронического панкреатита лежит базальная гиперсекреция панкреатических протеинов с одновременным уменьшением ингибиторов протеаз. Последнее изменяет биохимическую структуру панкреатического сока и предрасполагает индивидуумов к формированию протеиновых пробок и формированию панкреатических камней. Блокада мелких протоков вызывает преждевременную активацию панкреатических энзимов, что приводит к развитию острого панкреатита, который, через определенное время, вызывает перманентные структурные повреждения желез [6] .

Большое внимание было направлено на механизм воздействия алкоголя на развитие хронического панкреатита. Одна из теорий говорит, что его хроническое употребление ведет к секреции панкреатического сока богатого протеином. Считается, что диета богатая протеином и липидами облегчает гиперсекрецию протеина (который включает пищеварительные ферменты) и, в конце концов, блокаду протоков и образование протеиновых пробок. Обнаружение генетического кода наследственного панкреатита внесло вклад в наше понимание патогенеза хронического панкреатита [7] .

Клинические проявления

Боль в животе и потеря веса является двумя наиболее частыми клиническими проявлениями хронического панкреатита. Боль снижает аппетит пациентов и ведет к ограничению приема пищи, приводя к потери веса и недостаточности питания. Боль в животе является наиболее частым показанием к выполнению хирургического вмешательства при хроническом панкреатите. Обычно боль характеризуется как диффузная и с локализацией в верхней части живота. Абдоминальная боль усиливается после еды, присутствует она и ночью. Точные механизмы лежащие в основе появления болей остаются предметом дискуссий, но в ее основе могут лежать воспаление поджелудочной железы, увеличение внутри панкреатического давления, нейровоспаление или внепанкреатические причины, как стеноз общего желчного протока или ДПК. Потеря веса вначале происходит из-за уменьшения количества принимаемых калорий в результате страха и ожидания появления абдоминальной боли. Позже, при прогрессировании панкреатита, у пациента развивается мальабсорбция в результате панкреатической недостаточности. Сахарный диабет развивается, когда разрушается 80 % желез [8] . Стеаторея возникает при потере 90 % функции поджелудочной железы.

Физикальное обследование во время обострения может выявить болезненность в эпигастрии. При легком хроническом панкреатите исследование живота может не выявить патологии. В далеко зашедших случаях можно выявить пальпируемые образования (псевдокисты или рак поджелудочной железы) или спленомегалию в результате тромбоза селезеночной вены.

Диагностика

Диагноз основывается на анамнезе и подтверждается визуализирующими исследованиями и лабораторными тестами, оценивающими структуру и функцию поджелудочной железы (рис. 2, 3) [9] .

Амилаза и липаза сыворотки может соответствовать норме или быть незначительно повышена. У 5-10 % пациентов с хроническим панкреатитом компрессия дистальной части общего желчного протока ведет к увеличению билирубина сыворотки и щелочной фосфотазы. Мальабсорбция жира ведет к увеличению его экскреции с калом (более 7 грамм в день). Выявление панкреатических кальцификатов при рентгенографии, УЗИ или компьютерной томографии является диагностическим критерием хронического панкреатита. Эти кальцификаты обнаруживаются в примерно 25-60 % всех случаев хронического алкогольного панкреатита и у 35-80 % пациентов с панкреатитом другой этиологии. Компьютерная томография может также выявить локальное увеличение размеров поджелудочной железы, ее атрофию, расширение панкреатического протока или псевдокисту. РХПГ является наиболее чувствительным и специфическим визуализирующим исследованием в диагностике хронического панкреатита (рис. 3).

Из-за риска развития панкреатита в результате выполнения РХПГ эта диагностическая процедура должна применяться только года неинвазивные исследования являются малоинформативными. Новые, более современные виды исследований, как ядерно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическое ультразвуковое исследование становятся все более популярными. Если с использованием всех этих визуализирующих исследований не удается подтвердить диагноз, то может быть выполнено тестирование функции поджелудочной железы со стимуляцией секретином или ХК [10] . Диагностический алгоритм приведен на рисунке 4.

Дифференциальный диагноз

Хронический панкреатит должен дифференцироваться с несколькими клиническими состояниями. Обследование должно проводиться с целью исключения других причин абдоминальной боли как пептическая язва, заболевания билиарного тракта, мезентериальные сосудистые заболевания или онкозаболевания.

Лечение

Дифференцированная нервная блокада помогает идентифицировать пациентов с болью в результате панкреатита и позволяет лучше подобрать терапию [11] . Блокада чревного сплетения под контролем эндоскопического УЗИ или компьютерной томографии эффективна при поражении малых протоков, но не дает длительное облегчение боли [11] . Хирургическое лечение включает латеральную панкреоеюностомию (модифицированную операцию Пуэстоу), резекцию поджелудочной железы и торакоскопическую спланхникэктомию. Назначение панкреатических ферментов вызывает ингибирование панкреатической секреции по принципу обратной связи и снижает давление в протоке/паренхиме поджелудочной железы и, в конце концов, облегчает боль [12] . Эндоскопическое лечение включает сфинктеротомию, литотрипсию и стентирование панкреатического протока. Лечение боли при хроническом панкреатите является сложной проблемой из-за гетерогенности популяции пациентов, субъективной природы боли и плохого понимания ее патофизиологии [13] . В клинике Кливленда был разработан мультидисциплинарный подход к лечению боли при хроническом панкреатите с участием анестезиологов и психологов [14] . Недавно получены свидетельства, что диагностическая блокада может предсказать вероятность положительного ответа на терапию [11] .

Лечение стеатореи включает назначение панкреатической липазы, по крайней мере, в 30.000 единиц на каждый прием пищи. При неэффективности доза может быть увеличена. Другие методики включают частое питание небольшими порциями, прием Н2 блокаторов или блокаторов протонной помпы для снижения кислотности желудка, добавление триглицеридов со средней длинной цепи или ограничение приема жира в 50-75 грамм в день. Алгоритм лечения стеатореи (каждый последующий шаг предпринимается при неэффективности предыдущего):

  • Терапия панкреатическими ферментами (30.000 единиц липазы на каждый прием пищи).
  • Диета с ограничением жира/триглицериды с средней длинной цепи 50-75 грамм в день.
  • Антагонисты Н2 рецепторов.
  • Ингибиторы протонной помпы.
  • Возможными причинами отсутствия результата являются: ошибка в диагнозе, сопутствующие состояния (целиакия), неправильный прием препаратов больным, потеря энзимами препарата активности, ингибирование энзимов кислотой желудочного сока.

Осложнения

Наиболее частым осложнением хронического панкреатита являются псевдокисты (рис. 5), асцит (рис. 6) или тромбоз селезеночной вены. Панкреатические псевдокисты имеют место у 25 % пациентов. Они могут вызывать абдоминальную боль, тошноту, рвоту или желтуху. Примерно в 10 % случаев псевдокисты связанны с псевдоаневризмами, которые могут давать опасные для жизни кровотечения. Могут наблюдаться и бессимптомным псевдокисты. При наличии симптомов псевдокисты должны быть дренированы с использованием хирургической, эндоскопической или радиологической техники.

Панкреатический асцит диагностируется по высокому уровню амилазы в асцитической жидкости. Это обычно связанно с разрывом протока и может курироваться полным парентеральным питанием, установлением панкреатического стента и инъекциями октреотида. Хирургическое лечение может потребоваться при отсутствии адекватного ответа на вышеперечисленные меры.

Тромбоз селезеночной вены развивается у 2-4 % пациентов с хроническим панкреатитом. Это событие ведет к появлению изолированных варикозно-расширенных вен желудка и гастроинтестинальному кровотечению. Диагноз подтверждается мезентериальной ангиографией. В случае кровотечения спленэктомия приводит к его остановке.

Другие осложнения включают рак поджелудочной железы, обструкцию общего желчного протока и образование панкреатической фистулы.

Выводы

Качество жизни пациентов с хроническим панкреатитом алкогольной этиологии обычно плохое, с большим процентом безработицы и незапланированным ранним выходом на пенсию. Результаты лечения боли при хроническом панкреатите неудовлетворительны. Большинство пациентов продолжают испытывать боль. Операции на поджелудочной железе ведут к облегчению боли на различные промежутки времени. Уровень смертности при хроническом алкогольном панкреатите достигает 50 % в течение 20-25 лет [15] . Прогноз при тропическом и идиопатическом панкреатитах обычно более благоприятный, чем при алкогольном панкреатите. Рак поджелудочной железы развивается у примерно 4 % пациентов в пределах 20 лет от диагностики хронического панкреатита. Лечение хронического панкреатита является сложной проблемой. Мультидисциплинарный подход оказался наиболее эффективным для обеспечения полноценной медицинской помощи и удовлетворяет пациента в наибольшей степени.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит характеризуется прогрессирующим поражением ткани поджелудочной железы, ведущим к нарушению ее функции. Наиболее распространенной причиной хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем.

Узи может быть полезным для диагностики хронического панкреатита. Не существует стопроцентно достоверных критериев узи диагностики хронического панкреатита. Поэтому диагноз ставится с учетом совокупности множества факторов

УЗИ при хроническом панкреатите.

Из-за недостаточной специфичности его основных эхографических признаков, что приводит к значительной гипердиагностике заболевания (реже – к гиподиагностике) по данным эхографии и требует от врача-терапевта внимательной оценки клинических данных для обоснования диагноза.

Основными эхографическими признаками хронического панкреатита являются:

1) неоднородность эхоструктуры поджелудочной железы преимущественно за счет участков повышенной эхогенности;

2) неравномерное расширение главного панкреатического протока;

3) кальцификаты в паренхиме и камни в панкреатическом протоке;

4) изменение размеров поджелудочной железы (увеличение при обострении из-за отека или уменьшение вследствие атрофии и фиброза в поздних стадиях заболевания);

5) неравномерное повышение эхогенности поджелудочной железы;

6) неровный, иногда «зазубренный», контур поджелудочной железы;

7) болезненность при надавливании датчиком или пальпации поджелудочной железы под контролем УЗИ;

8) дополнительные эхографические признаки хронического панкреатита: сдавление крупных сосудов, холедоха, наличие ретенционных кист и псевдокист;

9) отсутствие изменений поджелудочной железы на ранних стадиях хронического панкреатита при обычном трансабдоминальном УЗИ

В завершение описания эхографических признаков хронического панкреатита отметим несколько моментов, важных для врача-клинициста:

во-первых, диагностическая ценность УЗИ при хроническом панкреатите меньше, чем при остром;

во-вторых, имеющиеся эхографические признаки хронического панкреатита недостаточно специфичны и информативны, диагноз можно устанавливать только при наличии клинической симптоматики и, по крайней мере, повышении ?-амилазы крови;

в-третьих, врачам ультразвуковой диагностики и лечащим врачам следует избегать необоснованной гипердиагностики, когда

хронический панкреатит выносится в заключение протокола УЗИ, а оттуда переносится в клинический диагноз на основании одного-двух неспецифичных и очень субъективных признаков (например, повышение эхогенности), без проведения дифференциальной диагностики с вариантами нормы и состояниями, не связанными с панкреатитом;

в-четвертых, нельзя не согласиться с мнением, что достоверным можно считать заключение УЗИ о хроническом панкреатите при наличии не менее 4-5 основных признаков.

Диффузные изменения поджелудочной железы – такое заключение в некоторых случаях завершает описание изменений, которые нашел врач ультразвуковой диагностики в этом органе. Насколько «страшно» такое заключение и о чем оно говорит, пациенту, как правило, непонятно и это его часто пугает. Поджелудочная железа и ее основные функции Поджелудочная железа расположена на задней стенке брюшной полости и частично закрывается находящимся перед ней желудком. В ней выделяют тело, головку и хвост, плавно, без границ, переходящие друг в друга. Функции у поджелудочной железы две и обе главные. Основная часть ткани поджелудочной железы продуцирует поджелудочный сок, который участвует в переваривании пищи – это внешнесекреторная функция. Но в поджелудочной железе есть еще и другая железистая ткань – так называемый островки Лангерганса, которые секретируют инсулин – гормон, способствующий усвоению глюкозы тканями – эта функция относится к внутренней секреции. Пищеварительный сок собирается в единый проток, который соединяется с общим желчным протоком (он отходит от желчного пузыря) и открывается в области двенадцатиперстной кишки. Таким образом, поджелудочная железа тесно связана с печенью и желчевыводящей системой, и все заболевания печени обязательно отражаются на поджелудочной железе и наоборот. Что такое «диффузные изменения поджелудочной железы» Диффузные изменения поджелудочной железы – это не диагноз, а результат ультразвукового исследования (УЗИ). Слово «диффузные» означает, что изменении равномерно распространены по всему органу. Такие изменения при ультразвуковом исследовании могут быть во многих органах. Прежде всего, такое заключение говорит о том, что в поджелудочной железе нет небольших участков изменений, которые называются очаговыми (очаговые изменения могут говорить, например, о наличии опухоли или камней).Во время УЗИ видно, что нормальная поджелудочная железа в норме однородна. При различных заболеваниях на УЗИ можно увидеть ее увеличение, уменьшение, повышенную или пониженную плотность, а также очаговые изменения. Больше ничего на УЗИ увидеть нельзя, поэтому поставить диагноз на основании одного заключения УЗИ невозможно. Но врач УЗИ обязательно смотрит состояние всех органов пищеварения, так как основное заболевание может быть не в поджелудочной железе, а, например, в печени или в желчевыводящих путях. В поджелудочной железе в этом случае можно увидеть так называемые реактивные (реакция на заболевание другого органа) изменения.Для того чтобы уточнить, например, почему поджелудочная железа диффузно уплотнена,врачу нужны еще дополнительные исследования. Прежде всего, это биохимический анализ крови, по которому можно судить о функции поджелудочной железы и печени. Необходим также и общий анализ крови, который выявит, например, признаки воспалительного процесса. Для того чтобы уточнить, в каком состоянии находится общий выводной проток поджелудочной железы и желчевыводящих путей, проводится эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, во время которого врач-эндоскопист может хорошо рассмотреть ее слизистую оболочку в месте впадения этого протока. Данные всех исследований анализирует терапевт или гастроэнтеролог и только после этого устанавливает окончательный диагноз. Какие диффузные изменения могут быть выявлены в поджелудочной железеВ поджелудочной железе могут быть выявлены диффузные изменения различного характера:

диффузное уменьшение плотности ткани, снижение эхогенности (способности ткани отражать звук) с одновременным увеличением размеров поджелудочной железы; такие изменения характерны для острого панкреатита, который возникает при нарушении оттока пищеварительного сока из поджелудочной железы; в этом случае пищеварительный сок начинает переваривать ткань поджелудочной железы, она отекает и увеличивается в объеме;

диффузное уменьшение плотности ткани, снижение эхогенности при нормальных размерах поджелудочной железы; эти изменения похожи на хронический панкреатит, который возникает при нарушении переваривания жирной пищи; выводной проток поджелудочной железы может быть извитым;

диффузное повышение эхогенности при нормальных размерах поджелудочной железы может говорить о липоматозе поджелудочной железы – частичном замещении ее ткани жиром; это заболевание иногда возникает в пожилом возрасте у больных, страдающих сахарным диабетом;

диффузные изменения поджелудочной железы с усилением эхогенности и увеличением плотности при нормальных или уменьшенных размерах поджелудочной железы; такие изменения характерны для фиброза поджелудочной железы – замещения ее ткани соединительной тканью, которое происходит после воспалительных процессов в поджелудочной железе или при нарушениях обмена веществ.

Диффузные изменения поджелудочной железы имеют значения для врача только вместе с остальными результатами обследования больного, так как все вместе они позволяют поставить правильный диагноз.

У каждого человека есть слабые стороны здоровья, слабые органы, поражающиеся хроническими болезнями. Для кого – то основной проблемой выступает хроническая рецидивирующая язвенная болезнь, кто – то с рождения живет с пороком сердца, кто – то страдает псориазом, аутоимунными заболеваниями, астмой, хронической ангиной, кого – то постоянно мучает зубная боль, много встречается психических болезней и т.д. Сложно сказать какая болезнь лучше, какая хуже, они все протекают по разному, со своей болью, со своим горем. В современной мире с нашей экологией, модифицированными продуктами и стрессами здоровых людей единицы. Каждый человек проживает свою жизнь со своим личным крестом .Мы искренне желаем Вам счастья и умиротворения, радости просто от того, что мы живем, с хроническим панкреатитом, или без него, мы все проживем целую жизнь, всю свою жизнь, целиком и полностью.

Новости

Мы в отпуске
27-12-2019
Кабинет УЗИ с 27.12.19 по 13.01.20 работать не будет. Врач в отпуске. Подробнее→

Рак молочной железыУЗИ и -новые возможности в диагностике
11-09-2019
Неуклонный рост как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез (МЖ) определяет актуальность…Подробнее→

Кабинет работать не будет с 21.09 по 2.10.19.
11-09-2019
Подробнее→

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита

В. Т. Ивашкин [1] , И. В. Маев [2] , А. В. Охлобыстин [1] , Ю. А. Кучерявый [2] , А. С. Трухманов [1] , А. А. Шептулин [1] , О. С. Шифрин [1] , Т. Л. Лапина [1] , М. Ф. Осипенко [3] , В. И. Симаненков [4] , И. Б. Хлынов [5] , С. А. Алексеенко [6] , О. П. Алексеева [7] , М. В. Чикунова [5]

V.T. Ivashkin [8] , I.V. Maev [9] , A.V.Okhlobystin [8] , Yu.A. Kucheryavyy [9] , A.S. Trukhmanov [8] , A.A.Sheptulin [8] , O.S. Shifrin [8] , T.L. Lapina [8] , M.F. Osipenko [10] , V.I. Simanenkov [11] , I.B. Khlynov [12] , S.A. Alekseyenko [13] , O.P. Alekseyeva [14] , M.V. Chikunova [12]

Панкреатология является динамично развивающейся современной наукой, что обусловлено распространенностью заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), трудностью их распознавания в рутинной практике, прогрессом в создании новых диагностических методов с внедрением их в практическое здравоохранение. В связи с интенсивно накапливаемыми знаниями в последнее время изменились представления о структуре заболеваний ПЖ, эпидемиологии, этиологии и патофизиологии. Научный прогресс коснулся не только диагностических, но и лечебных методов — лекарственных, эндоскопических, хирургических. В эпоху медицины, основанной на доказательствах, ряд старых лекарственных препаратов полностью исчез из арсенала практикующего врача, имеющиеся же средства в течение последних десятилетий были подвергнуты модернизации, пересмотрены дозы применяющихся препаратов, апробированы новые лекарственные подходы.

В настоящее время по одной и той же проблеме в мире проводятся десятки, а подчас и сотни, тысячи исследований, которые нередко дают неоднозначные или противоречивые результаты. Это может быть связано не только с особенностями применения методов диагностики и лечения, но и с существенными различиями в выборке больных и других аспектах дизайна исследования. Последнее весьма актуально для панкреатологии из-за высокой гетерогенности пациентов, сложности верификации заболеваний ПЖ при обилии косвенных методов исследования, ограниченности применения инвазивных методов, отсутствия в течение многих десятилетий общепринятых критериев диагноза, значимой вовлеченности нейрогенных механизмов боли при панкреатите и, как следствие, возможности выраженного плацебо-эффекта. Рандомизированные плацебоконтролируемые исследования (РКИ) помогают найти ориентиры в этом обилии данных, позволяют стандартизировать подходы к диагностике и лечению пациентов, обеспечить универсальный подход в тактике ведения больных. Анализ отдельных РКИ или их мета-анализов с учетом мнения экспертов и последующего обсуждения практикующими врачами лежит в основе национальных рекомендаций, которые в последнее десятилетие принимаются в России и других регионах мира.

На сегодняшний день в разных странах опубликованы национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП) [53, 69, 85, 93, 130] и внешнесекреторной панкреатической недостаточности [137, 150]. В январе 2013 г. был опубликован инициативный проект Рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению ХП [40] и размещен на сайте РГА для всеобщего ознакомления. Изложенные в нем положения по диагностике и консервативному лечению ХП включают: вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации, клинической картины; адаптированные к российским реалиям методы диагностики и лечения болезни; рекомендации по клиническому питанию, лечению внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозному контролю панкреатической боли, профилактике заболевания и оценке его прогноза. Данный проект был представлен в рамках специальных симпозиумов и круглых столов, на всех мероприятиях, проводимых под эгидой РГА в 2013 г., а также представлен членами РГА на конференциях в ряде регионов России. Наиболее важные дискуссионные моменты проекта опубликованы в медицинских изданиях [20, 33]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП после обсуждения были приняты на Профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 октября 2013 г.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции. При обострении хронического панкреатита возникает боль в верхних отделах живота и левом подреберье, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота), желтушность кожных покровов и склер. Для подтверждения хронического панкреатита проводится исследование ферментов пищеварительной железы, УЗИ, РХПГ, биопсия поджелудочной железы. Основные принципы терапии включают соблюдение диеты, прием медикаментов (спазмолитиков, гипосекреторных, ферментных и др. препаратов), при неэффективности – оперативное лечение.

МКБ-10

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы хронического панкреатита
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение хронического панкреатита
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности. В клинической гастроэнтерологии на долю хронического панкреатита приходится 5-10 % всех заболеваний органов пищеварения. В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.

Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаще, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.

Причины

Так же как и в случае острого панкреатита, основными причинами развития хронического воспаления поджелудочной железы являются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь. Алкоголь является непосредственно токсическим для паренхимы железы фактором. При желчекаменной болезни воспаление становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу по сосудам лимфатической системы, развитием гипертензии желчевыводящих путей, либо непосредственным забросом желчи в поджелудочную железу.

Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:

  • стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
  • муковисцидоз;
  • гипертриглицеринэмия;
  • применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
  • продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
  • аутоиммунный панкреатит;
  • генетически обусловленный панкреатит;
  • идиопатический панкреатит (неясной этиологии).

Классификация

Хронический панкреатит классифицируют:

  • по происхождению: первичный (алкогольный, токсический и др.) и вторичный (билиарный и др.);
  • по клиническим проявлениям: болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
  • по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
  • по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм, гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);

Хронический панкреатит различают по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.

Симптомы хронического панкреатита

Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.

Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части живота, в левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсией (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.

С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается. Хроническое воспаление поджелудочной железы может приводить к повреждению, как самой железы, так и смежных тканей. Однако могут пройти годы, прежде чем появятся клинические проявления заболевания (симптомы).

При внешнем осмотре у больных хроническим панкреатитом часто отмечают желтушность склер и кожных покровов. Оттенок желтухи коричневатый (обтурационная желтуха). Побледнение кожных покровов в сочетании с сухостью кожи. На груди и животе могут отмечаться красные пятнышки («красные капли»), не пропадающие после надавливания.

Живот при пальпации умеренно вздут в эпигастрии, в области проекции поджелудочной железы может отмечаться атрофия подкожной жировой клетчатки. При пальпации живота – болезненность в верхней половине, вокруг пупка, в левом подреберье, в реберно-позвоночном углу. Иногда хронический панкреатит сопровождается умеренной гепато- и спленомегалией.

Осложнения

Ранними осложнениями являются: обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ, инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).

Осложнения системного характера: мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная), энцефалопатии, ДВС-синдром. С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественные новообразования поджелудочной железы.

Диагностика

Для уточнения диагноза врач-гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики:

  • Лабораторные тесты. Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ обнаруживает повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.
  • Инструментальные методики. Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.
  • Функциональные пробы. При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.

Лечение хронического панкреатита

Лечение осуществляется консервативно или хирургическим путем в зависимости от тяжести течения заболевания, а также от присутствия или развития осложнений.

Консервативная терапия

  • Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
  • Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
  • Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.

  • сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди;
  • иссечение камней в протоках поджелудочной железы при конкрементной обтурации;
  • вскрытие и санация гнойных очагов (абсцессов, флегмон, кист);
  • панкрэктомия (полная или частичная);
  • вазэктомия, спланхэктомия (операции иссечения нервов, регулирующих секрецию железы), частичное иссечение желудка (резекция);
  • удаление желчного пузыря при осложнениях со стороны большого желчного протока и желчного пузыря;
  • техники создания окружных желчных оттоков для снятия нагрузки с основных панкреатических протоков (вирсунгодуоденостомия и др.).

Прогноз

При следовании рекомендациям по профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Профилактика

Меры первичной профилактики:

  • ограничение употребление алкоголя, рациональное питание, сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;
  • отказ от курения;
  • употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);
  • достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
  • своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ, адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.

Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector