Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита

В. Т. Ивашкин [1] , И. В. Маев [2] , А. В. Охлобыстин [1] , Ю. А. Кучерявый [2] , А. С. Трухманов [1] , А. А. Шептулин [1] , О. С. Шифрин [1] , Т. Л. Лапина [1] , М. Ф. Осипенко [3] , В. И. Симаненков [4] , И. Б. Хлынов [5] , С. А. Алексеенко [6] , О. П. Алексеева [7] , М. В. Чикунова [5]

V.T. Ivashkin [8] , I.V. Maev [9] , A.V.Okhlobystin [8] , Yu.A. Kucheryavyy [9] , A.S. Trukhmanov [8] , A.A.Sheptulin [8] , O.S. Shifrin [8] , T.L. Lapina [8] , M.F. Osipenko [10] , V.I. Simanenkov [11] , I.B. Khlynov [12] , S.A. Alekseyenko [13] , O.P. Alekseyeva [14] , M.V. Chikunova [12]

Панкреатология является динамично развивающейся современной наукой, что обусловлено распространенностью заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), трудностью их распознавания в рутинной практике, прогрессом в создании новых диагностических методов с внедрением их в практическое здравоохранение. В связи с интенсивно накапливаемыми знаниями в последнее время изменились представления о структуре заболеваний ПЖ, эпидемиологии, этиологии и патофизиологии. Научный прогресс коснулся не только диагностических, но и лечебных методов — лекарственных, эндоскопических, хирургических. В эпоху медицины, основанной на доказательствах, ряд старых лекарственных препаратов полностью исчез из арсенала практикующего врача, имеющиеся же средства в течение последних десятилетий были подвергнуты модернизации, пересмотрены дозы применяющихся препаратов, апробированы новые лекарственные подходы.

В настоящее время по одной и той же проблеме в мире проводятся десятки, а подчас и сотни, тысячи исследований, которые нередко дают неоднозначные или противоречивые результаты. Это может быть связано не только с особенностями применения методов диагностики и лечения, но и с существенными различиями в выборке больных и других аспектах дизайна исследования. Последнее весьма актуально для панкреатологии из-за высокой гетерогенности пациентов, сложности верификации заболеваний ПЖ при обилии косвенных методов исследования, ограниченности применения инвазивных методов, отсутствия в течение многих десятилетий общепринятых критериев диагноза, значимой вовлеченности нейрогенных механизмов боли при панкреатите и, как следствие, возможности выраженного плацебо-эффекта. Рандомизированные плацебоконтролируемые исследования (РКИ) помогают найти ориентиры в этом обилии данных, позволяют стандартизировать подходы к диагностике и лечению пациентов, обеспечить универсальный подход в тактике ведения больных. Анализ отдельных РКИ или их мета-анализов с учетом мнения экспертов и последующего обсуждения практикующими врачами лежит в основе национальных рекомендаций, которые в последнее десятилетие принимаются в России и других регионах мира.

На сегодняшний день в разных странах опубликованы национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП) [53, 69, 85, 93, 130] и внешнесекреторной панкреатической недостаточности [137, 150]. В январе 2013 г. был опубликован инициативный проект Рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению ХП [40] и размещен на сайте РГА для всеобщего ознакомления. Изложенные в нем положения по диагностике и консервативному лечению ХП включают: вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации, клинической картины; адаптированные к российским реалиям методы диагностики и лечения болезни; рекомендации по клиническому питанию, лечению внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозному контролю панкреатической боли, профилактике заболевания и оценке его прогноза. Данный проект был представлен в рамках специальных симпозиумов и круглых столов, на всех мероприятиях, проводимых под эгидой РГА в 2013 г., а также представлен членами РГА на конференциях в ряде регионов России. Наиболее важные дискуссионные моменты проекта опубликованы в медицинских изданиях [20, 33]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП после обсуждения были приняты на Профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 октября 2013 г.

Рекомендации острый панкреатит

Острый панкреатит – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).

Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неограниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

Этиологические формы острого панкреатита

Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.

Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) .

Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) .

Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) .

Патогенез

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

Первичные факторы агрессии:

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, вызывают протеолиз белков тканей.

б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток

в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки.

г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии:

Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.

Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка:

Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

Читать еще:  Деформация поджелудочной железы |

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Определение начала острого панкреатита

Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза. При переводе больного из одного стационара в другой (например, из ЦРБ в областную больницу) началом заболевания следует считать время появления болевого синдрома при первичном обращении за медицинской помощью.

Фазы острого панкреатита

Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.

I фаза – ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.

II фаза – поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объёма оставшейся жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы: асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы; септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Первичная медико-санитарная помощь и скорая медицинская помощь

Основанием для диагностики острого панкреатита при первичном осмотре больного является классическая триада симптомов – выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Больные с подозрением на острый панкреатит подлежат экстренной госпитализации в многопрофильный стационар. При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Материал подготовил врач-хирург

29.08.2018 Новые зарубежные рекомендации по диагностике и лечению острого и хронического панкреатита

В 2018 году Американская ассоциация гастроэнтерологов (AGA) обновила клинические рекомендации по лечению острого панкреатита. Среди основных причин острого панкреатита – употребление алкоголя и желчнокаменная болезнь (80%), остальные причины: лекарственное поражение, осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, гипертриглицеридемия, травмы, опухоли поджелудочной железы, наследственная предрасположенность.

Из-за отсутствия специфических лекарственных препаратов для лечения острого панкреатита должна использоваться симптоматическая терапия – уход; поддерживающая терапия (внутривенная гидратация и энтеральное питание); лечение основной причины и осложнений путем надлежащего использования срочной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (при наличии показаний), ранней холецистэктомии, целевого назначения антибиотиков и вмешательств на поджелудочной железе на более поздних стадиях. Пациентам с острым билиарным панкреатитом рекомендуется холецистэктомия во время текущей госпитализации, а всем пациентам с острым алкогольным панкреатитом – консультирование по вопросам приема алкоголя.

Также в 2018 году Международная ассоциация панкреатологов совместно с Американской панкреатологической ассоциацией, Японским панкретологическим обществом и Европейским панкреотологическим клубом приняли международный консенсус по лечению хронического панкреатита, в котором большое внимание уделили раннему панкреатиту.

Хронический панкреатит – это приобретенное заболевание, возникающее под влиянием множества факторов и имеющее прогрессирующее течение. Ранний хронический панкреатит – это начальная стадия хронического панкреатита, которая характеризуется небольшими нарушениями и отсутствием признаков развернутого хронического панкреатита. Поэтому «ранний» в определении хронического панкреатита значит не длительность заболевания, а сохраненная функция поджелудочной железы и потенциально обратимые признаки болезни. Скорость прогрессирования от ранней стадии до установленного хронического панкреатита и конечной стадии хронического панкреатита различна у разных пациентов, и причины этого в настоящее время не известны.

Существующих в настоящее время биомаркеров недостаточно, чтобы установить диагноз раннего панкреатита и дифференцировать его от других заболеваний. Но при соответствующей клинической картине болезни совместно с наличием факторов высокого риска развития хронического панкреатита можно установить достаточно точный диагноз при правильной комбинации признаков. В ряде случаев использование усовершенствованных методов абдоминальной визуализации, которые позволяют обнаружить более тонкие изменения в структуре поджелудочной железы, также позволяет выявить заболевание на ранней стадии.

Читать еще:  Диета при гипертиреозе: список разрешенных и запрещенных продуктов

Среди значимых факторов риска хронического панкреатита в консенсусе названы: острый панкреатит, генетическая предрасположенность, злоупотребление алкоголем и курение.

Ознакомиться с текст рекомендаций можно в разделе Рекомендации терапевтам.

Рекомендации по лечению острого панкреатита

Рекомендации по острому панкреатиту даются исходя из его формы: классифицируется на легкий и тяжелый острый панкреатит.

Национальные клинические

При первых симптомах заболевания следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. В противном случае возможны осложнения (например, скопление свободной жидкости в брюшной полости). Иногда острый панкреатит приводит к летальному исходу.

Для диагностики заболевания рекомендуется сделать УЗИ. Это исследование позволяет в том числе установить поражение забрюшинной клетчатки. УЗИ помогает на первом этапе разобраться со степенью распространения воспалительного процесса. Иногда может назначаться проведение МСКТА или МРТ. Также пациенту придется сдать общий и биохимический анализ крови.

Терапия обусловлена степенью тяжести состояния больного. При легкой форме рекомендуется базисное лечение. Больному советуют отказаться от приема пищи. Эта рекомендация является обязательной. При этом придерживаться диеты нужно будет весь период болезни.

Для облегчения состояния применяется и локальная гипотермия — воздействие холодом на область живота. Благодаря этому снижается секреторная активность поджелудочной железы. Российские врачи назначают ряд лекарственных средств, включая спазмолитики и анальгетики. Медики также рекомендуют соблюдать строгий постельный режим.

При интенсивном лечении

Интенсивная терапия является видом лечения при тяжелом течении панкреатита.

Это связано с тем, что во время заболевания возможны местные осложнения и возникновение полиорганной недостаточности. При тяжелой форме болезни рекомендуется дополнение базисных мер особым лечебным комплексом. Тактика терапии будет зависеть от течения панкреатита. В первые пять суток (ферментативная фаза) блокируется секреторная активность и корректируются метаболические нарушения. Во время реактивного этапа рекомендуется диета (стол №5).

При специфической лекарственной терапии

Во время лечения могут использоваться антибиотики. Однако при наличии тяжелого панкреатита подобные препараты не рекомендуется применять с целью профилактики.



Острый панкреатит у взрослых

АД – артериальное давление

БДС – большой дуоденальный сосочек

БДУ – без дополнительного уточнения

БТ – базисная терапия

ГНПП – гнойно-некротический парапанкреатит

ГО – гнойные осложнения

ДН – дыхательная недостаточность

ДПК – двенадцатиперстная кишка

КТ – компьютерная томография

ЛОП – лёгкий острый панкреатит

МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография

МРТ – магниторезонансная томография

ОН – органная недостаточность

ОП – острый панкреатит

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПА – панкреатический абсцесс

ПЖ – поджелудочная железа

ПИ – перипанкреатический инфильтрат

ПКПЖ – псевдокиста поджелудочной железы

ПН – почечная недостаточность

ПОН – полиорганная недостаточность

СОП – острый панкреатит средней степени

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССВО – синдром системного воспалительного ответа

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

ССН – сердечно-сосудистая недостаточность

ТОП – тяжёлый острый панкреатит

УЗИ – ультразвуковое исследование

Х/О – хирургическое отделение

ЧГО – частота гнойных осложнений

ЧД – частота дыхания

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

1. 2015 Клинические рекомендации “Острый панкреатит у взрослых” (Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ).

Алгоритм лечения

Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.

  • В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия.

Уровень убедительности рекомендации A

Комментарии:

Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.

I. Лечение острого панкреатита лёгкой степени

  1. Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение.

Для лечения панкреатита легкой степени рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса:

  • голод;
  • зондирование и аспирация желудочного содержимого;
  • местная гипотермия (холод на живот);
  • анальгетики;
  • спазмолитики;
  • инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
  • Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)

  1. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (протокол I.2) следует констатировать средне-тяжёлый (тяжёлый) панкреатит.
  • При средне-тяжелом (тяжелом) панкреатите лечение больного рекомендуется проводить в отделение реанимации и интенсивной терапии в соответствии с протоколами III, IV.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)

II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени

Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжёлом ОП рекомендуется дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24 часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесообразно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания – гипотонии (АД 30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), – последних необходимо перевести в ОРИТ.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)

Специализированное лечение:

  • Рекомендуется применение ингибиторов секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания).

Уровень убедительности рекомендации D

  • Рекомендуется активная реологическая терапия.

Уровень убедительности рекомендации D

  • Рекомендуется инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний).

Уровень убедительности рекомендации С

  • Рекомендуется антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

Уровень убедительности рекомендации D

  • Рекомендуется эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.
Читать еще:  Болит правый бок под ребрами сбоку, что это может быть

Уровень убедительности рекомендации D

  • Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью.

Уровень убедительности рекомендации В

III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени

Основной вид лечения – интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным, рекомендуется его дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении больные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.

Уровень убедительности рекомендации С

К протоколу II и III прибавляются:

  • Рекомендуется применение экстакорпоральныех методов детоксикации:

Уровень убедительности рекомендации D

  • Рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки.

Уровень убедительности рекомендации D

  • Рекомендуется коррекция гиповолемических нарушений.

Уровень убедительности рекомендации С

  • Рекомендуется выполнение эпидуральной блокады.

Уровень убедительности рекомендации D

  • Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания.

Уровень убедительности рекомендации С

  • Рекомендуется назначение дезагрегантной антитромботической терапии.

Уровень убедительности рекомендации D

Лечения острого панкреатита в IВ фазе заболевания, т.е. лечения перипанкреатического инфильтрата

У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.

Состав лечебного комплекса:

  • Рекомендуется продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.

Уровень убедительности рекомендации С

  • Рекомендуется лечебное питание: стол № 5 при средне-тяжёлом ОП; нутриционная поддержка (пероральная, энтеральная или парентеральная) при тяжёлом ОП.

Уровень убедительности рекомендации С

  • Рекомендуется системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы).

Уровень убедительности рекомендации С

  • Рекомендуется иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Уровень убедительности рекомендации D

Немедикаментозная терапия

Консервативное лечение

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение острого панкреатита в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы

  • Не рекомендуется оперировать псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5 см).

Уровень убедительности рекомендации С

Комментарии:

Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5 см) подлежат динамическому наблюдению хирурга.

  • Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5 см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений.

Уровень убедительности рекомендации С

Комментарии:

Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) псевдокисты (менее 6 мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (более 6 мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

  • Инфицирование.
  • Кровотечение в полость кисты.
  • Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
  • Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания

  • Выполнение лапароскопии рекомендуется:
  • пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендации С

  • при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендации C

Комментарии:

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными.

  • Рекомендуется выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

Уровень убедительности рекомендации С

Задачи лапароскопической операции:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:

  • наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
  • наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);
  • наличие стеатонекрозов;

б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:

  • геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);
  • распространённые очаги стеатонекрозов;
  • обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

в) лечебные задачи:

  • удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение острого панкреатита в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений

  • При гнойных осложнениях ОП рекомендуется хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки.

Уровень убедительности рекомендации А

Комментарии:

Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.

  • При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.).

Уровень убедительности рекомендации В

Комментарии:

При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.

После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца.

  • При стойком панкреатическом свище, не закрывающимся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке.

Уровень убедительности рекомендации С

Комментарии:

Как правило, панкреатический свищ в данном случае связан с крупными протоками поджелудочной железы.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

  • Рекомендуется парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания.

Уровень убедительности рекомендации В

  • Рекомендуется системная антибиотикотерапия в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.

Уровень убедительности рекомендации B

Комментарии:

Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов.

  • Рекомендуется имунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

Уровень убедительности рекомендации D

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector