Классификации хронического панкреатита

Классификации хронического панкреатита

Наиболее обоснованной и достаточно популярной среди клиницистов была Кембриджская классификация структурных изменений в ПЖ при ХП (1983), основанная на градации структурных изменений по степени тяжести на основании данных лучевых методов исследования — ЭРХПГ, КТ, УЗИ (табл. 4-5).

Классификация удобна для клинического применения, но имеет недостатки: не охватывает ранние стадии ХП, для которых не характерны видимые невооружённым глазом структурные изменения ПЖ; данные лучевых методов могут не давать информацию о необратимости структурных изменений ПЖ (главное отличие ОП и ХП).

Кроме того, она лишь частично отражает клинические характеристики ХП — симптомы заболевания, которые приводят пациента на приём к врачу.

Шагом вперёд в панкреатологии стала Международная Марсельская классификация (1984), основанная на разделении панкреатитов на патогенетические формы, каждая из которых имеет своеобразную патоморфологию и особенности клинической картины.

В соответствии с этой классификацией, «панкреатит» — термин, обозначающий целый спектр воспалительных изменений ПЖ и тканей вокруг неё (от отека до жирового и геморрагического некроза), причём в подавляющем большинстве случаев при благоприятном течении изменения обратимы.

При неблагоприятном исходе параланкреатический выпот и зоны некрозов могут инфицироваться, исчезать спонтанно или отграничиваться сальниковой сумкой или формирующимися псевдо кистами. Острый рецидивирующий панкреатит — ОП, повторяющийся два или более раз под влиянием какого-либо причинного фактора. Ранее считали, что оба варианта ОП чаще заканчиваются благополучно, т.е. полным восстановлением ПЖ как в морфологическом, так и в функциональном отношении.

Рецидивирующий ХП по этой классификации клинически не отличается от рецидивирующего ОП, т.е. манифестирует острыми атаками. При этом морфологические и функциональные изменения сохраняются и со временем прогрессируют (деструкция ацинусов, их воспалительная инфильтрация, набухание и отёк стенок сосудов, разрастание соединительной ткани). Принципиальное отличие собственно ХП от вышеописанных форм — атрофия ацинусов и островков Лангерганса, выраженное разрастание соединительной ткани, что в клинически сопровождается уменьшением выраженности атак ХП на фоне прогрессирования эндо- и экзокринной недостаточности органа.

В Марсельской классификации панкреатитов (1984) кроме основных форм заболевания (острого и хронического панкреатита) был введён термин “обструктивный панкреатит, развивающийся проксимальнее обструкции ГПП”.

Действительно, если некроз захватывает часть последнего, то в дальнейшем может развиться стеноз ГПП возникновением обструктивного ХП, характеризующегося специфическими морфологическими особенностями: диффузной атрофией ацинарной паренхимы и фиброзом ПЖ. Выраженность структурных и функциональных изменений в ПЖ при обструктивном ХП может уменьшаться после устранения обструкции.

Марсельско-Римская классификация заболеваний ПЖ (1988) систематизировала клинические, морфологические и этиологические характеристики, а также варианты течения ОП и ХП.

Согласно Марсельско-Римской классификации был выделен ОП и три морфологические формы ХП:
• кальцифицируюший ХП, встречающийся чаще всего (50—95% случаев). К его морфологическим признакам относят нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек железы или участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты или пробки, а на поздних стадиях — кальцифицированные преципитаты (камни); возможны атрофия и стеноз протоков. Структурные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора;

• обструктивный ХП характеризуется дилатацией протоковой системы проксимальнее окклюзии протока, вызванной, например, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атрофию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы ПЖ. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции;

• воспалительный ХП отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза ПЖ и на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологическом исследовании отмечают инфильтрацию мононуклеарами.

Согласно Марсельско-Римской классификации ХП выделяют осложнённое течение ХП. К наиболее частым осложнениям ХП относят ретенционные кисты, псевдокисты, некротические псевдокисты. В тяжёлых случаях наблюдают инфицирование кист или псевдокиет, приводящее к возникновению абсцессов ПЖ.

Существует мнение, что разделение ХП на отдельные клинико-морфологические формы недостаточно обоснованно, так как при изучении больших фрагментов оперативно удалённой ПЖ в разных её отделах может быть обнаружена различная морфологическая картина. В одном участке железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, тогда как в другом воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протоками и замурованными островками Лангерганса. По мере прогрессирования заболевания нарастает выраженность склеротических изменений.

Таким образом, авторы рассматривают склероз железы с кальцинозом или без него как финал течения ХП любой этиологии, считая, что правильнее говорить не о морфологических формах ХП, а о фазности его течения.

С учётом того, что принятые в прошлом клинико-морфологические классификации не отвечают современным требованиям в свете современных представлений о патофизиологии болезни, что затрудняет их применение в клинике, наиболее удобными в практическом плане считают классификации, объединяющие в себе этиологические причины заболевания и его клинико-морфологические особенности.

Наиболее приемлемыми классификациями, отвечающими вышеуказанным требованиям, считают классификации, предложенные В.Т. Ивашкиным и соавт. (1990) и Я.С. Циммерманом (1995), но обе классификации можно считать несколько устаревшими относительно этиологии панкреатитов в свете последних открытий в панкреатологии.

Классификация В,Т. Ивашкина и соавт. (1990)

• По морфологическим признакам:
— интерстициально-отёчный;
— паренхиматозный;
— фиброзно-склеротический (индуративный);
— гиперпластический (псевдотуморозный);
— кистозный.

• По клиническим проявлениям:
— болевой вариант;
— гипосекреторный;
— астеноневротический (ипохондрический);
— латентный;
— сочетанный.

• По характеру клинического течения:
— редко рецидивирующий;
— часто рецидивирующий;
— персистирующий.

• По этиологии:
— билиарнозависимый;
— алкогольный;
— дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);

— инфекционный;
— лекарственный;
— идиопатический.

• Осложнения:
— нарушения оттока жёлчи;
— портальная гипертензия (подпечёночная форма);
— инфекционные (холангит, абсцессы);
— воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, ферментативный холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Маллори— Вейсса, пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);
— эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Классификация Я.С. Циммермана (1995)

По этиологии:
— первичный:
• алкогольный;
• при квашиоркоре;
• наследственный («семейный»);
• лекарственный;
• ишемический;
• идиопатический;

— вторичный:
• при билиарной патологии (холепанкреатит);
• при хроническом активном гепатите и циррозе печени;
• при дуоденальной патологии;
• при паразитарной инвазии (описторхоз и др.);
• при гиперпаратиреодизме;
• при муковисцидозе;
• при гемохроматозе;
• при эпидемическом паротите;
• при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите;
• при аллергических заболеваниях («иммуногенный ХП»).

По клиническим проявлениям:
— болевой вариант:
• с рецидивирующей болью;
• с постоянной (монотонной) умеренной болью;

— псевдотуморозный:
• с холестазом;
• с дуоденальной непроходимостью;

— латентный (безболевой);
— сочетанный.

По морфологическим признакам:
— кальцифицирующий;
— обструктивный;
— инфильтративно-фиброзный (воспалительный);
— индуративный (фиброзно-склеротический).

По функциональным признакам:
— с нарушением внешней секреции ПЖ:
• гиперсекреторный тип;
• гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный);
• обтурационный тип;
• дуктулярный тип;

— с нарушением инкреторной функции ПЖ:
• гиперинсулинизм;
• гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет).

По тяжести течения:

— лёгкое;
— средней тяжести;
— тяжёлое.

• Осложнения:
— ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (под-печёночная форма), кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты;
— поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; анемия; локальные инфекции (абсцесс, парапанкреатит, реактивный плеврит, пневмонит, паранефрит); артериопатии нижних конечностей, остеомаляция.

Комментарии ряда авторов к этим классификациям можно рассматривать как комментирующие дополнения к ним.

Критерии для выделения групп больных ХП по степени тяжести:
• лёгкое течение заболевания: редкие (1—2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не нарушена. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Снижения массы тела нет. Показатели копрограммы в пределах нормы;

• течение заболевания средней тяжести: обострения 3-4 раза в год с длительным болевым абдоминальным синдромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешнесекреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения характера кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет); при инструментальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения ПЖ;

• тяжёлое течение: непрерывно рецидивирующее течение, обострения частые и длительные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выраженные диспепсические расстройства, панкреатогенная диарея, обусловленная глубокими нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ, прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии, полигиповитаминозы. Панкреатогенный сахарный диабет.

Подобное подразделение ХП носит весьма условный характер, поскольку зачастую у постели конкретного больного врач сталкивается с признаками, характерными для подгрупп разной степени тяжести.

Это отчасти зависит от этиологии ХП, морфологических изменений органа, возможности развития серьёзных осложнений даже у больных с легким течением заболевания. Выделение групп больных по степени тяжести имеет практическое значение для врачей поликлиник, семейных врачей, осуществляющих динамическое наблюдение за больными с ХП.

Цюрихская классификация, разработанная преимущественно для алкогольного ХП, не учитывает множества других этиологических факторов развития ХП, но, по мнению авторов её предложивших, сё можно использовать и для неалкогольного ХП. Эта классификация подчёркивает динамизм болезни, но широко не принятав силу своей сложности.

Цюрихская классификация хронического панкреатита

• Определённый алкогольный ХП: в дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80г в день) диагностическими считают один (или более) нижеследующих критериев:
— кальцификация ПЖ;
— умеренные ясноразличимые повреждения протоков ПЖ (кембриджские критерии);
— наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (>7 г жира в кале в сутки), прекращающейся либо заметно уменьшающейся при приёме полиферментных препаратов;
— типичная гистологическая картина в ПЖ при исследовании послеоперационного материала.

Читать еще:  Частые газы с неприятным (вонючим) запахом

• Вероятный алкогольный ХП: в дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г в день) диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:
— умеренные изменения протоков (критерии «Кембриджа»);
— рекуррентные или постоянные псевдокисты;
— патологический секретиновый тест;
— эндокринная недостаточность.

• Этиологические факторы:
— алкогольный ХП;
— неалкогольный ХП:
• тропический (пищевой) ХП;
• наследственный ХП;
• метаболический (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия) ХП;
• идиопатический (ранний и поздний) ХП;
• аутоиммунный ХП;
• ХП из-за разных причин (лучевые, лекарственные поражения);
• ХП, связанный с анатомической ненормальностью («анатомический ХП»: периампулярные кисты, pancreas divisum, обструктивный ХП, поеттравматически изменённые панкреатические протоки).

• Клинические стадии:
— ранняя стадия: повторные атаки алкогольного ОП без признаков явных последующих изменений ПЖ;
— поздняя стадия: любые признаки вероятного или определённого ХП.

В Японии применяют классификацию ХП, предложенную в 1997 г. японским обществом по изучению ПЖ (Japan Pancreas Society), которая не отражает клинические варианты течения, этиологию заболевания, являясь сугубо функционально-морфологической.

Современная классификация хронического панкреатита

Длительно прогрессирующее (более полугода) воспаление в поджелудочной железе называется хроническим панкреатитом. Обычно он развивается в результате не вылеченного вовремя острого панкреатита. Позднее происходит замещение структуры органа соединительной тканью, которая не в состоянии обеспечить полноценно его работу. Далее будет дана классификация недуга.

Частое употребление в пищу жареной или жирной еды, вредные привычки, нерегулярное питание, наличие некоторых патологий желудка приводят к сбоям функционирования поджелудочной железы. Меняется выработка ферментов (амилазы, липазы) и гормонов (инсулина, глюкагона, соматостатина) органа. В итоге нарушается процесс переработки еды в желудке.

Устаревшие варианты классификации

Выделяют несколько классификаций заболевания. Самой применяемой является Марсельско-Римская от 1988 г., являющаяся усовершенствованной версией Марсельской классификации 1983 г.

На научной конференции после рассмотрения вопросов о разновидностях заболевания было принято решение перестать диагностировать острый рецидивирующий и хронический рецидивирующий типы патологии, потому что очень часто их не получается дифференцировать. Хронический панкреатит разделили на 2 формы:

  • с сегментарным, очаговым некрозом, диффузным, сегментарным фиброзом, с имеющимися (или нет) кальцинатами, изменениями протоков, кистами;
  • с диффузным фиброзом, диагностируемым изменением протоков, атрофией паренхимы.

Заболевание может проявляться в одном из 3 вариантов: латентном, болевом, безболевом.

Латентный тип патологии подразумевает изменения органа без выраженных проявлений.

Болевой панкреатит проявляется возникновением эпизодических или регулярных дискомфортных ощущений.

Безболевой вариант протекает с эндокринной или экзокринной недостаточностью органа, вероятны осложнения.

Но Марсельская классификация 1983 г. мало подходит для применения, ведь для ее использования нужно осуществление эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и биопсии органа с анализом на гистологию. Прижизненно проведение последнего исследования затруднительно.

Марсельско-Римская классификация 1988 года предлагает немного измененное разделение разновидностей заболевания на:

  • кальцифицирующий панкреатит;
  • обструктивный;
  • фиброзно-склеротический;
  • с кистами и псевдокистами.

Первый вариант считается самым встречаемым видом патологического процесса, проявляется неравномерностью площади поражения с формированием камней в протоках и их стенозированием.

Обструктивный панкреатит диагностируется при обструкции протока органа. Кальцификации железы и камней в ней нет.

Фиброзно-склеротическая форма — редко встречающаяся патология, проявляющаяся мононуклеарной инфильтрацией клеток, фиброзом.

Определение основных форм заболевания по В. Т. Ивашкину

В 1990 году В. Т. Ивашкиным в соавторстве было предложено разделение панкреатита, схожее с Марсельским, но диагностируемое по результатам КТ и УЗИ. Оно учитывало формы, признаки, причины возникновения патологического процесса, характер протекания заболевания и вероятные осложнения. Были выделены следующие варианты заболевания:

  • интерстициально-отечный;
  • рецидивирующий;
  • индуративный;
  • псевдотуморозный;
  • кистозный.

Интерстициально-отечный тип патологии

Воспалительный процесс беспокоит более полугода. Кроме дискомфорта, присутствует также тошнота и рвота.

При УЗИ и КТ выявляется неоднородность структуры, визуализируется неоднородная эхогенность, изменение размера поджелудочной железы. У 90% пациентов увеличивается активность амилазы. Осложнения возникают у 30–40%.

Рецидивирующий хронический панкреатит

Это самый диагностируемый тип болезни. Обострения беспокоят часто. По итогам исследований, поджелудочная железа изменена несущественно, структура органа однородна и уплотнена. Осложнения наблюдаются редко. Могут возникать расстройства стула, устраняемые ферментными препаратами.

Индуративный хронический панкреатит

Боли интенсивные, пациентов беспокоит диспептический синдром. Практически у 50% пациентов развиваются различные осложнения. УЗИ и КТ показывают уплотнение органа. Визуализируется расширение протока.

Псевдотуморозный хронический панкреатит

У 70% пациентов наблюдаются осложнения. Дискомфорт значительно выражен, происходит резкое похудение. При дифференциации выполняются пробы с лазиксом, а также анализ на онкомаркеры.

Исследования выявляют изменение отдела поджелудочной железы. При эндоскопической ретроградной панкреатографии диагностируется расширение протока органа.

Кистозный вариант хронического панкреатита

Проявляется не очень сильными болями, амилазный тест обычно длительное время остается положительным. По результатам УЗИ и КТ орган увеличен, отмечаются участки фиброза, расширение протоков, кисти. Почти у 60% пациентов развиваются осложнения.

Современная классификация хронического панкреатита (по Хазанову и др.)

Согласно классификации А. И. Хазанова от 1987 г., существует 5 основных типов заболевания:

  • подострый — по проявлениям близок к острому, однако интенсивность дискомфортных ощущений выражена слабее, а длительность — более полугода;
  • рецидивирующий — выражается в регулярных обострениях патологического процесса, дискомфорт умеренно выражен, а размеры, плотность и форма органа не меняются;
  • псевдотуморозный — изменен и уплотнен один из отделов железы;
  • кистозный — боли не постоянны, диагностируются мелкие кисты.

Классификация В.Т. Ивашкина от 1990 года по проявляющейся симптоматике патологии выделяет: болевой тип, астено-невротический, гипосекреторный, латентный и сочетанный.

По характеру течения заболевание бывает: редко рецидивирующим, часто рецидивирующим и персистирующим.

  • «ферментативный» холецистит;
  • изменение оттока желчи;
  • холангит;
  • гнойное воспаление околопочечной клетчатки;
  • панкреатогенный сахарный диабет;
  • абсцессы;
  • эрозивный эзофагит;
  • портальная гипертензия;
  • кисты;
  • воспаление забрюшинной околопанкреатической клетчатки;
  • почечная недостаточность.

Вероятность их появления зависит от формы заболевания и общего состояния здоровья пациента.

По причине образования патология бывает:

  • билиарнозависимой;
  • лекарственной;
  • алкогольной;
  • инфекционной;
  • дисметаболической;
  • идиопатической.

Провоцирующие факторы становятся основой для начала определения хронического панкреатита.

Степени тяжести заболевания

Для патологического процесса типичны периоды обострения и ремиссии. Существует 3 степени тяжести течения хронического панкреатита: легка, средняя и тяжелая.

При легком течении болезни приступы беспокоят до 2 раз в год, боль снимается препаратами, функции органа нарушены незначительно. Копрограмма в норме, снижения веса не наблюдается.

При среднетяжелом течении патологии приступы происходят до 4 раз в год, боли интенсивные, появляются признаки панкреатической гиперферментемии, падает вес. В анализе кала наблюдается повышение жиров, исследование крови выявляет изменение активности амилазы. На УЗИ просматривается уплотнение ткани органа.

При тяжелом течении панкреатита обострения случаются более 5 раз в год и проходят с диспептическими нарушениями, а также с сильными болями и понижением массы тела.

Появляются осложнения — плеврит, панкреатогенный диабет, нефропатия, стеноз, язвы.

Хронический панкреатит в ходе постепенного многолетнего изучения его этиологии и патогенеза имел различные варианты классификации. Однако диагностика была трудновыполнима. Предложенные А. И. Хазановым и В. Т. Ивашкиным в 1990 г. классификации заболевания по результатам КТ и УЗИ значительно облегчили определение диагноза.

Классификация панкреатита

  • Виды заболевания
  • Хроническая форма
  • Острый панкреатит
  • Классификация панкреатитов по механизму развития

Панкреатит представляет собой заболевание, при котором поражается главный орган пищеварительной системы – поджелудочная железа. Несмотря на то что воспаление может протекать только в двух формах (острой и хронической), классификация панкреатита довольно большая. И острая форма болезни, и хроническая имеет свои подгруппы, о которых сейчас и пойдет речь.

Виды заболевания

При развитии панкреатита пищеварительные ферменты, вырабатывающиеся поджелудочной железой, не выбрасываются в 12-перстную кишку, как это должно быть, а остаются внутри органа, начиная переваривать его собственные ткани. В результате этого состояние больного сильно ухудшается. У него появляются сильные боли в области правого подреберья, возникают частые приступы тошноты, рвоты и диареи.

При этом в организме происходят различные сбои, влекущие за собой нарушение функциональности других внутренних органов и систем. И если человек своевременно не начнет заниматься лечением панкреатита, это может привести к различных осложнениям, среди которых наиболее опасными являются сахарный диабет, перикардит, почечная и печеночная недостаточность.

В том случае, если по результатам обследования были выявлены воспалительные процессы в поджелудочной железе, вне зависимости от формы (острой или хронической), больному необходимо сразу же начинать заниматься лечением, так как промедление в этом случае может стоить ему жизни.

Говоря о том, какие виды имеет это заболевание, следует отметить, что на сегодняшний день существуют разные классификации панкреатита, предложенные различными учеными. Однако большинство врачей используют наиболее упрощенный вариант классификации, которая выделяет следующие разновидности панкреатита:

  • острый;
  • обструктивный, при котором в поджелудочной железе наблюдается патологическое расширение протоков, окклюзии и камни;
  • острый рецидивирующий;
  • необструктивный хронический;
  • кальцифицирующий хронический, при развитии которого в железе происходит скопление солей;
  • хронический рецидивирующий, проявляющийся в острой форме (при развитии такого панкреатита клетки поджелудочной повреждаются и более не восстанавливаются).

Самая простая классификация панкреатита была выдвинута учеными Международного медицинского симпозиума в Марселе в 1983 году, которой и по сей день пользуются медики. Она предполагает следующее разделение этого заболевания:

  • острое;
  • острое рецидивирующее;
  • хроническое;
  • обострение хронического.

Каждый из этих форм панкреатита имеет свои особенности, поэтому их лечением должен заниматься только квалифицированный специалист.

Хроническая форма

В зависимости от причины возникновения, хроническая форма заболевания может быть первичной и вторичной. Причем вторичный панкреатит встречается среди пациентов гораздо чаще, чем первичный, и причиной его развития в основном выступают иные заболевания, поражающие органы желудочно-кишечного тракта, например, желудка или желчного пузыря. Также хроническая форма болезни может возникнуть вследствие неадекватного или несвоевременного лечения острого панкреатита, однако встречается такое явление очень редко, так как когда заболевание развивается в острой форме, оно проявляется внезапным болевым синдромом, из-за которого пациентов сразу же госпитализируют.

Читать еще:  Какой врач лечит почки: к кому обратится, отличия уролога от нефролога

Но принято считать, что основной причиной развития хронического панкреатита являются различные сбои в работе ЖКТ на фоне неправильного питания и вредных привычек. Особую роль в его развитии играет злоупотребление алкогольными напитками.

Как уже было сказано выше, каждая форма этого заболевания имеет свою классификацию. Их много, но наиболее популярной является Римская классификация этого недуга. Она предполагает разделение хронического панкреатита на следующие подвиды.

Хронический кальцифицирующий

Является самой распространенной формой панкреатита и характеризуется одновременным воспалением нескольких отдельных участков поджелудочной железы, интенсивность поражения которых может значительно отличаться (орган поражается точечно). При развитии хронического кацифицирующего панкреатита протоки поджелудочной железы могут забиваться и отмирать, что приводит к полной дисфункции органа. Как правило, возникновение этого заболевания происходит на фоне резкого снижения выработки литостатина, который представляет собой низкомолекулярный белок, секретируемый экзокринной частью поджелудочной. Литостатин является ингибитором роста кристаллов углекислого кальция. И когда панкреатический сок перенасыщается этой солью, происходит разрастание кристаллов, что и становится причиной закупорки протоков поджелудочной железы и нарушения процессов выброса пищеварительных ферментов в 12-перстную кишку.

Хронический обструктивный

Развитие данной формы заболевания происходит на фоне непроходимости крупных протоков поджелудочной железы. При этом происходит полное поражение органа, а также значительные видоизменения в его эндокринной части. К сожалению, хронический обструктивный панкреатит не поддается медикаментозному лечению. При его развитии требуется срочное проведение хирургического вмешательства.

Хронический фиброзно-индуративный

В данном случае происходит также полное поражение поджелудочной железы, при котором наблюдаются фиброзные изменения в структуре ее тканей. При этом орган сохраняет свою секреторную функцию, но выполняет ее не в полном объеме.

Фиброз поджелудочной

При возникновении этого недуга в тканях железы также наблюдаются фиброзные изменения, но в этом случае они очень выражены и приводят к потере способности выполнять секреторную функцию с последующим отмиранием тканей органа (возникновением некроза).

Помимо вышеописанных подвидов хронического панкреатита, к этому заболеванию также относят кисты поджелудочной железы и возникающие в ней абсцессы. Эти патологические состояние тоже приводят к нарушению выработки пищеварительных ферментов, отекам протоков и их закупорке, что и становится причиной развития этого заболевания.

Острый панкреатит

Острый панкреатит представляет собой развитие сильного воспаления в поджелудочной железе, что приводит к появлению острого болевого приступа, который, как правило, возникает в верхней части живота и отдает в правое подреберье. При этом болезненные ощущения становятся еще более выраженными после употребления еды. Они могут сопровождаться возникновением приступов тошноты, рвоты, диареи и вздутия живота.

Иными словами, клинические проявления острого панкреатита значительно отличаются от признаков развития хронического. И они также имеет свою классификацию, причем не одну. Первая классификация применяется врачами-хирургами и предполагает под собой определение вида заболевания только после осуществления оперативного вмешательства.

Такая классификация подразумевает под собой подразделение острого панкреатита на следующие виды:

  • легкий;
  • средней тяжести;
  • тяжелый.

При развитии легкой формы острого панкреатита значительных патологических изменений в работе и строении поджелудочной железы не отмечается. При возникновении панкреатита средней тяжести наблюдается транзиторная недостаточность органа и системные отложения. А вот при тяжелой форме заболевания диагностируется персистирующая недостаточность с локальными системными осложнениями, которые могут привести к летальному исходу.

Как уже было сказано, существует еще одна классификация острого панкреатита, которая активно используется терапевтами и гастроэнтерологами. Она предполагает подразделение этого заболевания на 4 подвида:

  • Отечный . Считается одной из самых легких форм острого панкреатита. При его развитии в тканях поджелудочной железы не отмечаются какие-либо серьезные изменения. Он легко поддается лечению и проявляется незначительным пожелтением кожных покровов и склер, учащением сердцебиения и болью в верхней части живота. При лабораторном исследовании крови отмечается повышенный уровень фибрина (ПРФ).
  • Ограниченный панкреонекроз . Тяжелая форма болезни, которая очень сложно поддается лечению. При его развитии в паренхиме поджелудочной железы возникают очаги некроза различных масштабов (они могут быть мелкие, средние и крупные). Клиника этого заболевания включает в себя тошноту, сильную рвоту, метеоризм, повышение температуры, признаки тахикардии, выраженный болевой синдром в надчревной области, а также выявление в анализах повышенного уровня глюкозы и снижение концентрации гематокрита.
  • Диффузный панкреонекроз . Имеет еще несколько названий – сегментальный и дистальный. При его развитии поражаются все анатомические области поджелудочной железы. При этом некротические изменения отмечаются не только в паренхиме органа, но и в сосудах, а также в крупных секреторных протоках. Клинически диффузный панкреонекроз проявляется так же, как и ограниченный, только в этом случае может отмечаться резкое уменьшение количества выделяемой мочи в сутки (олигурия), лихорадка и желудочные кровотечения, которые проявляются острым болевым синдромом. А при проведении лабораторных исследований отмечается гипоксия, гипергликемия и гипокальциемия. Состояние больного при развитии диффузного панкреонекроза тяжелое.
  • Тотальный панкреонекроз. Этот тип заболевания характеризуется некротическими изменениями во всех тканях поджелудочной железы, которые переходят на забрюшинную клетчатку. При его развитии наблюдается резкое повышение уровня кислотности желудка, интоксикация организма, снижение чувствительности и шок (самое тяжелое осложнение панкреонекроза).

Классификация панкреатитов по механизму развития

Существует еще одна классификация, которая подразумевает под собой разделение панкреатита на подвиды в зависимости от причины его возникновения:

  • Посттравматический . Наблюдается у 8% пациентов. Основными причинами его развития являются открытые и закрытые травмы брюшной полости, полученные в ходе хирургических вмешательств, проведение диагностических инструментальных мероприятий, химических и термических ожогов. Наиболее опасными считаются закрытые механические травмы, которые могут привести к разрыву органа. Но следует отметить, что при их получении сильные внутренние кровотечения наблюдаются не всегда. В большинстве случаев травма проявляется себя слабой деформацией железы и незначительным ухудшением общего состояния. Острые приступы боли отсутствуют, что препятствует своевременной постановке диагноза. А это часто приводит к фатальным последствиям.
  • Билиарный . Встречается у 9% пациентов. В основе механизма развития данной формы панкреатита – врожденные аномалии в строении поджелудочной и желчных протоков, кисты и каменные отложения, которые препятствуют нормальному оттоку желчи. Билиарный панкреатит может протекать по закрытому и открытому типу, а скорость его развития зависит от состояния протоковой системы. Помимо того, что при его образовании в тканях железы наблюдаются некротические изменения, они могут подвергаться и нагнению.
  • Холецистогенный . Данная форма болезни развивается по причине нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку и ее выхода в панкреатические протоки. В результате этого выработка панкреатического сока усиливается и оказывает сильную нагрузку на протоковые системы, из-за чего они не выдерживают и разрушаются, что становится причиной развития некротических процессов в тканях железы.
  • Иммунозависимый . Эта форма панкреатита характеризуется повышенной чувствительностью лимфоцитов к антигенам, в результате чего они мигрируют в железу и провоцируют развитие в ней геморрагического отека. Однако отток пищеварительных ферментов при иммунозависимом панкреатите не нарушается, что и отличает его от других форм заболевания.
  • Контактный . Встречается крайне редко, всего у 1,5% пациентов. Основной причиной его развития является язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с пенетрацией в поджелудочную, что провоцируется нарушение ее тканей и образование кратера.
  • Ангиогенный . Главными «провокаторами» ангиогенного панкреатита являются такие патологические состояния, как артериолосклероз, внесосудистая окклюзия и тромбангиит, которые вызывают ишемию и эмболии сосудов, а также нарушение кровоснабжения органа с последующим развитием некротических процессов.

Классификация панкреатита очень большая. Но несмотря на это врачи все-таки используют более упрощенные варианты, подразделяя это заболевание всего на две группы – острую и хроническую. Естественно, что для назначения лечения потребуется определить точный тип болезни, но вне зависимости от того, в какой именно форме протекает заболевание (острой или хронической), первая медицинская помощь при возникновении болевого приступа проводится одинаково. А дальнейшее лечение определяется в индивидуальном порядке только после купирования боли.

Классификация и виды панкреатитов

Классификации и виды панкреатитов — общепринятые виды и подформы недуга, которые используют в медицинской практике для постановки диагноза. Панкреатит — это заболевание воспалительного характера, при котором поражается поджелудочная железа. В медицинской практике чаще всего обнаруживается, что заболевание формируется под воздействием злоупотребления вредными привычками и плохого питания.

Общая классификация

Клиницисты выделяют формы развития панкреатита, которыми пользуются на практике:

  • острый;
  • хронический.

Каждый тип имеет свои симптомы, показатели и принципы лечения.

В рамках первой Международной конференции в Марселе участники определили 5 основных разновидностей патологии. При составлении классификации учёные опирались на степень поражения органа. В результате были выведены такие разновидности:

  • острый;
  • рецидивирующий острый;
  • хронический;
  • обструктивный;
  • кальцифицирующий.

Через несколько лет к этим видам добавились ещё два подвида хронической формы патологии — обструктивный и необструктивный панкреатиты. И уже в 1988 году на конгрессе в Риме доктора определили современный вид классификации:

  • кальцифицирующий — часто диагностируется, формируется из-за излишнего употребления алкоголя;
  • обструктивный — характеризуется полным или частичным поражением главного протока;
  • воспалённый — диагностируется довольно редко, может привести к серьёзным осложнениям, например, инфаркт селезёнки, тромбофлебиты, флеботромбозы;
  • фиброз поджелудочной — патология грозит аномальным сгущением панкреатического секрета.
Читать еще:  Передается ли цистит половым путем

Классификация острого панкреатита

Классификация острого панкреатита имеет несколько разновидностей. Клиницисты разделяют заболевание по определённым характеристикам.

По тяжести патологии выделяют:

  • лёгкую форму;
  • тяжёлую.

По масштабу и характеру поражения железы определено 5 видов панкреатита:

  • отёчный;
  • стерильный панкреонекроз;
  • инфицированный;
  • панкреатогенный абсцесс;
  • псевдокиста.

Также для определения точного заболевания медики вывели причинную классификацию. Острый панкреатит при этом разделяется на пищевой, билиарный, гастрогенный, ишемический, инфекционный, токсико-аллергический, врождённый и травматический.

Для быстрого определения степени тяжести острого типа патологии, доктора выделяют клинические формы заболевания:

  • интерстициальная — отёк поджелудочной и клетчатки;
  • некротическая — серьёзное воспаление с осложнениями.

Классификация хронического панкреатита

Хронический тип заболевания встречается намного чаще. Он характеризуется специфическими симптомами, которые могут угасать и снова проявляться. Клиницисты выделяют несколько разновидностей недуга по разным критериям. Классификация хронического панкреатита по морфологическому признаку:

  • интерстициальный;
  • индуративный;
  • паренхиматозный;
  • кистозный;
  • псевдотуморозный.

Хроническое заболевание разделяется на 2 стадии — обострение и ремиссия. Опираясь на частоту повторных воспалений, клиницисты определили виды хронического панкреатита:

  • редкие рецидивы;
  • частые рецидивы;
  • персистирующий (постоянные симптомы).

Хронический панкреатит характеризуется на практике разными симптомами, под влиянием которых создана ещё одна систематизация видов. В зависимости от доминирующего признака выделяют такие недуги:

  • болевой;
  • гипосекреторный;
  • ипохондрический;
  • латентный;
  • сочетанный.

Острый панкреатит и хронический имеют определённые причины, которые формируют заболевание. Поэтому по этиологическому фактору классификация этих двух видов недуга немного похожа:

  • билиарнозависимый;
  • алкогольный;
  • дисметаболический;
  • инфекционный;
  • лекарственный;
  • идиопатический.

Классификация хронических панкреатитов также составлена по форме осложнений. По этому принципу медики выделяют 5 форм заболевания:

  • инфекционный — развивается абсцесс, холангит;
  • воспалительный — прогрессирует почечная недостаточность, киста, кровотечение из ЖКТ;
  • портальная гипертензия — сдавление воротной вены;
  • эндокринный — формируется сахарный диабет, гипогликемия;
  • сбой в оттоке желчи.

Классификация по редакции В.Т. Ивашкина

В результате развития недуга и проявления новых причин заболевания виды панкреатитов, которые выделены учёным Ивашкиным, считаются устаревшими по признаку этиологии. Доктор предложил полную классификацию недуга, которая разделялась по многим факторам и позволяла медикам составить точный диагноз.

Форма развития недуга бывает разная. В связи с этим доктор выделил отдельный раздел классификации под разновидности панкреатита по строению:

  • интерстициально-отёчный;
  • паренхиматозный;
  • индуративный;
  • гиперпластический;
  • кистозный.

По признакам недуга выделили:

  • болевой вариант;
  • гипосекреторный;
  • астено-невротический или ипохондрический;
  • латентный;
  • сочетанный.

По силе протекания недуга:

  • редкие повторы воспалений;
  • частые повторы;
  • персистирующий.

По причине проявления патологии:

  • билиарнозависимый;
  • алкогольный;
  • дисметаболический;
  • инфекционный;
  • лекарственный;
  • идиопатический.

Разновидности патологии, связанные с осложнениями:

  • нарушения оттока желчи;
  • портальная гипертензия;
  • инфекционные болезни;
  • воспалительные нарушения;
  • эндокринные недуги.

Классификация панкреатита по редакции Я.С. Циммермана

По этиологическому признаку доктор Циммерман выделил два типа заболевания — первичный и вторичный, в которых определены более точные причины формирования патологии:

  • алкоголь;
  • наследственность;
  • лекарства;
  • ишемический;
  • идиопатический;
  • холепанкреатит;
  • хронический гепатит и цирроз печени;
  • дуоденальный недуг;
  • паразитарная инвазия;
  • гиперпаратиреоидизм;
  • муковисцидоз;
  • гемохроматоз;
  • эпидемический паротит;
  • болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;
  • аллергии.

Хронический и острый панкреатит имеет особенные показатели в клиническом проявлении, поэтому медик выделил такие разновидности:

  • с временной болью;
  • с постоянной болью;

По морфологическому показателю:

  • кальцифицирующий;
  • обструктивный;
  • инфильтративно-фиброзный;
  • индуративный.

Функциональность органа также повлияла на классификацию. Поэтому выделены такие виды:

  • гиперсекреторный тип;
  • гипосекреторный тип;
  • обтурационный тип;
  • дуктулярный тип;
  • гиперинсулинизм;
  • гипофункция инсулярного аппарата.

Болезнь может протекать в трёх разных стадиях:

  • лёгкой;
  • средней тяжести;
  • тяжёлой.

Заболевание характеризуется определёнными осложнениями, которые также послужили причиной для формирования классификации:

  • ранние: желтуха, гипертензия, кровотечения в кишечнике, ретенционные кисты и псевдокисты;
  • поздние: стеаторея, дуоденальный стеноз, энцефалопатия, анемия, локальные инфекции, артериопатия нижних конечностей, остеомаляция.

В работе клиницисты используют только несколько наиболее распространённых классификаций недуга.

Хронический панкреатит классификация

Наиболее частая причина хронического панкреатита (около 60% случаев). В связи с тем, что менее 5-10% пациентов, страдающих алкоголизмом, заболевают хроническим панкреатитом, было сделано предположение о наличии сопутствующих факторов риска. Так, у 5,8% пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом была выявлена мутация N34S, , у больных алкоголизмом без развития хронического панкреатита данная мутация наблюдалась лишь в 1% случаев.

Муковисцидоз (кистозный фиброз).

Является аутосомно-рецессивным заболеванием, при котором наблюдается мутация в гене CFTR, кодирующем белок, участвующий в транспорте хлора через клеточную мембрану. Мутации в гене CFTR могут приводить к тяжёлому хроническому панкреатиту и поражению органов дыхания. Муковисцидоз, как этиологическая причина, составляет небольшую часть случаев хронического панкреатита.

Аутосомно-доминантное заболевание с пенетрантностью равной 80%. Заболевание связано с мутацией в гене катионического трипсиногена, расположенного на 7 хромосоме.

Гиперлипидемия (обычно 1 и 5 типов).

Может быть причиной развития хронического панкреатита, но обычно проявляется повторными атаками острого панкреатита.

Приём лекарственных средств.

К числу панкреоповреждающих средств относятся азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин. Реже такой же эффект наблюдается при применении циметидина, метронидазола, глюкокортикоидов, бруфена, нитрофурана.

Идиопатический хронический панкреатит (приблизительно в 30% случаев).

Идиопатический панкреатит подразделяют на формы с ранним и поздним началом. В некоторых случаях «идиопатического» панкреатита могут быть генетические мутации.

  • Обструктивные причины хронического панкреатита (нарушение оттока экзокринного секрета поджелудочной железы):
    • Врождённые аномалии, такие как разделённая поджелудочная железа и кольцевидная разделённая поджелудочная железа. Врождённые аномалии относятся к очень редким причинам хронического панкреатита и, как правило, требуют наличия дополнительных провоцирующих факторов для развития хронического панкреатита (стеноз малого сосочка двенадцатиперстной кишки).
    • Приобретённые обструктивные формы хронического панкреатита возникают в результате тупой травмы живота, приводящей к повреждению протоковой системы поджелудочной железы. Также нарушение оттока секрета поджелудочной железы может развиваться в результате воспалительных процессов в 12пк, что ведёт к фиброзу и папиллярному стенозу, а также в результате опухоли или конкрементов. Заболевания желчного пузыря и желчных путей – наиболее частая причина развития обструктивного варианта хронического панкреатита . Возникает в результате внутрипанкреактической активации ферментов поджелудочной железы вследствие регургитации в ее протоки желчи и содержимого 12-п кишки, что наблюдается при желчно-каменной болезни, билиарной и дуоденальной гипертензии, патологии Фаиерова соска.
  • Аутоиммунный панкреатит.

    Является редкой причиной хронического панкреатита. При аутоиммунном поражении наблюдается диффузное увеличение поджелудочной железы, сопровождаемое симптоматикой либо бессимптомное. Для данной формы заболевания характерно диффузное и неравномерное сужение протока поджелудочной железы, увеличение уровня циркулирующих γ-глобулинов, наличие аутоантител и, возможно, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний. В поджелудочной железе наблюдается фиброз с лимфоцитарной инфильтрацией.

    Вторичные формы аутоиммунного хронического панкреатита возникают при первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите и синдроме Шегрена (ксеродерматоз).

    В развитии хронического панкреатита предполагают следующие патологические механизмы:

    • Внутрипротоковая закупорка и обструкция (например, при злоупотреблении алкоголем, наличии конкрементов, опухолевом поражении, билиарной и дуоденальной гипертензии, патологии Фатерова соска).
    • Направленное воздействие токсинов и токсических метаболитов, что приводит к активации ацинарных клеток и высвобождению цитокинов, стимулирующих звёздчатые клетки к выработке коллагена и развитию фиброза. Цитокины также способствуют развитию воспаления с вовлечением нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Данный механизм характерен для злоупотребления алкоголем, инфекционных воздействий и спру (тропические афты).
    • Оксидативный стресс (например, при идиопатическом панкреатите).
    • Некроз-фиброз (рецидивирующие острые панкреатиты, прмводящие к развитию фиброза).
    • Ишемия (в результате обструкции и фиброза).
    • Аутоиммунные процессы (может развиваться в связи с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как Шегрена синдром, первичный билиарный цирроз, почечноканальцевый ацидоз).

    Патофизиология хронического панкреатита остается не вполне ясной и существуют отдельные теории его развития при разных этиологических факторах.

    Наследственный панкреатит и кистозный фиброз, ведущие к хроническому панкреатиту, развиваются в раннем возрасте и характеризуются выраженной кальцификацией.

    Обструктивный хронический панкреатит развивается в результате врожденной или приобретенной стриктуры панкреатического протока, например при раздвоенной поджелудочной железе. Последняя ведет к сдавлению просвета дорсального протока.

    Приобретенная стриктура, с другой стороны, может быть результатом травмы, псевдокисты, некротизирующего панкреатита или опухоли. При устранении обструкции расширение протока может исчезать.

    В основе патофизиологии алкогольного хронического панкреатита лежит базальная гиперсекреция панкреатических протеинов с одновременным уменьшением ингибиторов протеаз. Последнее изменяет биохимическую структуру панкреатического сока и предрасполагает индивидуумов к формированию протеиновых пробок и панкреатических камней. Блокада мелких протоков вызывает преждевременную активацию панкреатических энзимов, что приводит к развитию острого панкреатита, который, через определенное время, вызывает перманентные структурные повреждения желез (атрофия ацинарных клеток и фиброз). Считается, что диета богатая протеином и липидами усиливает гиперсекрецию протеина (который включает пищеварительные ферменты) и, в конце концов, блокаду протоков и образование протеиновых пробок. Есть мнение, что постоянная потребность в метаболизировании алкоголя (и, возможно, других ксенобиотиков, таких как: лекарственные средства, табак, токсины окружающей среды и другие загрязняющие агенты) является причиной оксидативного стресса в поджелудочной железе и может приводить к повреждению клеток и органа в целом, особенно в условиях недостаточного питания.

    Обнаружение генетического кода наследственного панкреатита также внесло вклад в наше понимание патогенеза хронического панкреатита.

    Вне зависимости от этиологии хронического панкреатита в поджелудочной железе развивается фиброз, как типичный ответ на травматическое воздействие. В фиброгенезе играют роль множество факторов: факторы роста, цитокины и хемокины, которые приводят к отложению внеклеточного матрикса и пролиферации фибробластов. Повреждение поджелудочной железы ведёт к локальной экспрессии и высвобождению трансформирующего фактора роста (TGF-β), стимулирующего рост клеток мезенхимального происхождения и повышающего синтез белков внеклеточного матрикса, таких как коллаген, фибронектин и протеогликаны.

    Рис. Гистологическая картина при хроническом панкреатите.

  • Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector