Пальпация почек

Исследование должно проводится в положениях больного лёжа и стоя. В положении стоя в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее пальпации, но детальная пальпация затруднительна из-за напряжения брюшного пресса. В связи с этим основным методом является пальпация в положении больного лёжа.

Больной лежит на спине, врач находится справа от больного. Пальпация бимануальная. Левая рука охватывает левую половину поясничной области ниже XII ребра. При пальпации левой почки свою левую руку подвигают под больного так, чтобы пальцы расположились на пояснице слева ниже XII ребра. Правая рука располагается в области фланка плашмя, кнаружи от прямой мышцы живота, и ниже рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится продвинуть пальцы правой руки к задней стенки до ощущения соприкосновения с пальцами левой руки. Левой рукой врач как бы приподнимает поясничную область, тем самым приближает почку к правой руке.

Когда пальцы сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох животом. В этот момент почка опускается и оказывается под пальцами правой руки врача, придавливается к задней брюшной стенке. Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз. Почка будет при этом пропальпирована в виде плотного эластичного образования. Если почку удаётся удержать между руками, можно определить степень её смещаемости в разных направлениях. При значительном опущении и смещении почки можно прощупать всю почку целиком.

Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным. Иногда прощупывание почки удаётся только благодаря применению особого способа – баллотирования. К выше описанным приёмам обычного бимануального ощупывания добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой или правой руки навстречу другой руке.

В норме почки не пальпируются. Различают три степени опущения и смещения почек по Стражеско:

I степень – определяется только нижний пульс почки на протяжении 1/3 или 1/2 – её величины;

II степень – подвижная почка. Пальпируется вся почка, подвижная, но не переходит за линию позвоночника;

III степень – блуждающая почка. Свободное смещение почки во всех направлениях, заходит за позвоночник и свободно возвращается обратно в нормальное положение.

Метод пальпации имеет большое значение в распознавании опухолей брюшной полости. Оценивая обнаруженное при пальпации живота какое-либо опухолевидное образование, необходимо иметь в виду, что оно может представлять собой не только истинную опухоль, но и изменённые органы брюшной полости (увеличенную левую долю печени, блуждающую почку, переполненный мочевой пузырь и т.д.), увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, воспалительные инфильтраты и абсцессы, грыжевые выпячивания. Избежать диагностических ошибок в указанных случаях помогают тщательное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и установление их топографических особенностей, правильная оценка состояния «слабых мест» брюшной стенки, своевременное выявление основного заболевания (например, лимфогранулематоза).

Обнаруживаемые при пальпации живота опухоли могут располагаться в брюшной полости, брюшной стенке и забрюшинно. Опухоли брюшной стенки обычно легко распознаются уже при осмотре; они располагаются поверхностно, продолжая ощущаться пальпаторно и при напряжении мышц брюшного пресса, сопровождают движения брюшной стенки (втягиваются, выпячиваются) при дыхании.

Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, характеризуются хорошей подвижностью при дыхании, опускаясь при глубоком вдохе, а также достаточной пассивной подвижностью (смещаемостью) при пальпации (за исключением случаев прорастания окружающих тканей). Подвижность забрюшинных опухолей (кроме небольших опухолей почек и хвоста поджелудочной железы) очень незначительна. Кроме того, эти опухоли тесно прилегают к задней стенке брюшной полости и обычно прикрыты желудком или петлями кишечника.

Пропальпировав опухоль, определяют её форму, размеры, консистенцию (мягкая, плотная, неоднородная), характер поверхности (ровная, гладкая, неровная, бугристая), наличие болезненности при пальпации, смещаемость и подвижность, а также устанавливают, по возможности, принадлежность опухоли тому или иному органу брюшной полости. При этом необходимо иметь в виду, что опухоли или кисты больших размеров приводят к изменению нормальных топографических соотношений между органами брюшной полости.

Техника проведения пальпации и перкуссии почек и мочевого пузыря

При любом патологическом состоянии мочевыделительной системы прием больного начинается с визуального осмотра, сбора анамнеза, аускультации, перкуссии, а также пальпации органов.

Последние 2 способа выполняются с помощью рук. Для ясности понимания, перкуссия – постукивание, пальпация – прощупывание.

Такие методы известны еще с давних времен. Они не несут пациенту какого-либо вреда и совершенно безболезненны. С их помощью врач получает представление о состоянии организма и негативных изменениях в исследуемых органах.

Для чего проводится перкуссия мочевого пузыря

Мочевой пузырь – внутренняя часть тела, способствующая выведению жидкости из организма, нарушение деятельности которого ведет к развитию заболеваний. При обнаружении следующих симптомов, необходимо обязательно обратиться в медицинское учреждение для выяснения причины:

  • боль в нижней части живота;
  • сильные рези;
  • частые позывы к опустошению пузыря;
  • болезненный процесс мочеотделения, либо его нарушение;
  • повышение температуры, связанное с проблемами органов мочеиспускательной сферы.

На приеме, врач проведет ряд первичных исследований. Основным показателем для проведения перкуссии является нарушение мочевыделения. В медицинской практике данное понятие подразумевает под собой обследование, заключающееся в простукивании определенных областей тела, и анализировании звука, появившегося при этом. Описываемая методика проводится при большом количестве скопившейся урины в мочевом резервуаре.

Виды проведения пальпации

Исследование может проводиться несколькими способами. Главное условие – опорожненный мочевой пузырь. В противном случае, диагноз будет неверным. Методы пальпации:

  • внешняя – определяется общее состояние органа;
  • внутренняя – помогает обнаружить опухоль, разрывы, конкременты.

У обоих полов процедура происходит по-разному:

  • мужчины – ректально;
  • женщины – вагинально.
  1. Человек ложится, либо становится на четвереньки.
  2. Врач одной рукой надавливает на лобковую область, палец второй руки вводит в анус (влагалище) и надавливает им на пузырь.

Норма мочевого пузыря при прощупывании

При отсутствии патологий пустой пузырь невозможно прощупать, поскольку он находится за лоном. При наполненности орган ощущается, его норма составляет 2-3 см над костью лобка. При наличии воспалительного процесса в органе, он прощупывается за пределами лона, а пациент чувствует боль при надавливании.

Техника выполнения процедуры

Метод пальпации основан на возникновении ощущений, испытываемых пациентом при надавливании на соответствующий орган. С помощью этого способа можно определить текущее состояние мочеполовых органов.

Прощупывая низ живота, можно четко определить силу напряжения брюшных мышц. В период, когда в медицине еще не было современных диагностических аппаратов (УЗИ, КТ, рентген), данный метод был довольно актуальным. Однако в современной практике пальпация все также актуальна.

Выполнение перкуссии пошагово:

  1. Больного укладывают на спину.
  2. Действие осуществляется от пупка к лону (сверху вниз). Палец (плессиметр) кладется на живот, второй рукой врач наносит по нему легкие удары при постепенном снижении на 2 см. Дно органа определяется возникновением притупления.

Для диагностирования некоторых видов патологий используют специальную методику – «симптом Пастернацкого». Для этого человек должен сесть или стоять. Способ выявление симптома: врач проводит перкуссию в месте 12 ребра и движется к позвоночному столбу. При появлении боли у пациента можно предположить о наличии патологии мочевого пузыря.

Чтоб обследовать внутренние органы мочеполовой сферы, используется способ глубокой пальпации. Когда мочевой пузырь человека здоровый и опустошен, его трудно прощупать, поэтому перед процедурой его необходимо опорожнить. Как проводится пальпация:

  1. Больной принимает положение лежа, расслабляется.
  2. Доктор осторожно надавливает рукой на нижнюю часть живота, постепенно увеличивая нажим в пупочной зоне, для ощупывания контура органа.

Особенности проведения у женского пола

Поскольку строение малого таза у женщин особенное, диагностика осуществляется 2 раза:

  1. С наполненным мочевым пузырем.
  2. С опустошенным органом.

Диагностика в 2 этапа необходима, чтобы не перепутать исследуемый орган с маткой, растягиваемой при вынашивании малыша, либо опухоли. Нередко практикуется метод бимануальной вагинальной пальпации. Суть заключается в следующем: одна рука находится во влагалище женщины, другая давит на лобковую зону.

Читать еще:  Киста правой и левой почки – причины, симптомы и лечение кисты почки, удаление (операция)

Данная техника позволяет обнаружить новообразования, уплотнение органа, выяснить плотность, определиться со схемой терапии. Следует отметить, появление боли не всегда указывает на развитие патологии.

Пальпация мочевого пузыря у маленьких детей

В детском возрасте пальпация пузыря осуществляется врачом посредством обеих рук одновременно. Перед обследованием ребенок должен сходить в туалет. При острой, хронической задержке мочеотделения орган пальпируется как гибкое, флюктуирующее образование, верхушка которого порой доходит до пупка. В норме полный пузырь прощупывается у детей-грудничков.

Пальпирование почек у взрослых и детей

Почки здорового человека пальпации не поддаются, при прощупывании отсутствует дискомфорт. Осмотру подвержены только увеличенные в размере органы, а также смещенные. Процедура проводится врачом при:

  • новообразованиях;
  • нефроптозе;
  • поликистозе.

Однако пальпация может проводиться у худощавых людей и пациентов с тонкой брюшиной. Исследование проводится только справой стороны, так как правая почка ниже уровня левой почки.

К детям данная процедура тоже применима. Техника обследования аналогична прощупыванию у взрослого человека. При отсутствии заболевании, почки не удается прощупать. Пальпация может проводиться в стоячем положении, лежа на спине, боку.

Пальпация почек в норме

В нормальном состоянии, при отсутствии развития патологий орган не удается прощупать, процедура не доставляет боли, какого-либо дискомфорта. При патологиях органов мочеотведения почки пальпируются. Немаловажно проанализировать гибкость, гладкость почечных капсул, консистенцию, имеются ли уплотнения, болезненность. От собранных данных будет зависеть предположительный диагноз.

Симптом Пастернацкого

Большое значение при исследовании отводится определению симптома Пастернацкого. Методика необходима для оценки болезненности. Во время сеанса медицинский работник становится за спину больного. Левую руку ставит в зону 12 ребра, левее позвоночного столба. Ребром ладони правой руки осуществляет серию коротких легких ударов по левой руке. Выраженность боли характеризует тип симптома: отрицательный, положительный, слабовыраженный. Положительный эффект наблюдается при:

Исследование органов лежа на спине

Алгоритм прощупывания в лежачем положении:

  1. Пациент ложится на кушетку и полностью расслабляется, глубоко дышит.
  2. Врач становится по правую сторону больного, левую руку располагает под телом исследуемого в поясничной зоне ближе к позвоночнику.
  3. Правую руку ставит на живот под ребрами перпендикулярно брюшине.
  4. Когда пациент выдыхает, правая рука врача плавно погружается, пытаясь достигнуть задней стенки живота, стремясь приблизиться к пальцам левой руки.

Если почка нормального размера, то обе руки доктора почти сойдутся, особенно это касается худых людей. При увеличенном размере органа его нижний край либо целую почку можно ощутить пальцами.

Процедура с левой почкой аналогична. Исследование помогает определить:

  • размер увеличенного органа;
  • форму;
  • подвижность;
  • консистенцию;
  • болезненность.

Пальпирование лежа на боку

Плотным пациентам больше подходит способ прощупывания, лежа на боку. Для обследования органа слева, пациент ложится на правый бок. Техника проведения процедуры такая, как и лежа на спине. Отличие в том, что врач сидит, а пациент лежит лицом к нему, тело немного наклонено, мышцы полностью расслаблены.

Пальпация пациента стоя

Пальпация стоя применима для худых людей и детей. Техника проведения:

  1. Пациент становится лицом к доктору и расслабляет мышцы живота.
  2. Врач садится на стул, левую руку ставит на поясницу больного, пальцы правой руки в месте органа.
  3. При глубоком выдохе пациента, пальцы доктора продавливают стенку живота в направлении задней стенки, формируя складку.
  4. Затем пациент глубоко вдыхает, почка опускается, становясь доступной для прощупывания.

Метод исследования помогает проанализировать:

  • состояние почек и капсулы;
  • выраженность болезненности;
  • локализацию – смещение, опущение.

И в заключении

Физиологические способы обследования пациента дают возможность обнаружить разнообразные заболевания органов мочевыделительной системы. Благодаря методикам можно определить важные составляющие, указывающие на наличие заболевания.

Помимо визуального осмотра, перкуссии и пальпации врач назначает пациенту клинический анализ мочи и по необходимости другие методы обследования. На основании полученных результатов выносится окончательный диагноз.

Перкуссия почек

Перкуссия и пальпация почек проводится врачом для выявления патологий мочеполовой системы и постановки предварительного диагноза. В результате проведения опроса, физикального обследования, включающего осмотр, пальпацию и перкуссию, лечащий врач может предположить наличие или отсутствие заболеваний мочевыводящих путей. Осмотр и пальпация проводятся в положении пациента лежа, сидя или стоя, бимануально (двумя руками).

Виды пальпации

При первичном обследовании доктор проводит поверхностную и глубокую пальпацию почек. Оба метода дают различные объемы информации, необходимые для постановки предварительного диагноза.

Поверхностная пальпация

Первое представление о наличии или отсутствии патологии почек врач получает посредством поверхностного прощупывания. Проводится обследование двумя выпрямленными руками. Симметричными, скользящими движениями доктор обследует живот и поясницу пациента, не надавливая на брюшную стенку. Поверхностное прощупывание позволяет определить:

  • состояние кожных покровов (температуру, влажность, чувствительность);
  • тонус мышц брюшной стенки, поясницы;
  • наличие подкожных образований, уплотнений.

Глубокая пальпация

Для проведения глубокого обследования необходимо обладать анатомическими знаниями о проекции органов на брюшной стенке, иметь опыт. Таким образом, врач получит более полную и четкую информацию о наличии заболевания. Глубокую пальпацию почек проводят при помощи пальцев, надавливая на брюшную стенку с достаточной силой. Методика позволяет определить:

  • размер, консистенцию почек и почечной капсулы;
  • расположение органа относительно анатомических структур;
  • наличие образований.

Методики проведения пальпаторного обследования

Глубокое прощупывание брюшной полости проводится несколькими способами:

Глубокая скользящая пальпация по Образцову

Наиболее распространённая методика исследования брюшной полости, предложенная доктором Образцовым. Он впервые доказал, что прощупывание брюшной полости может производиться не только у больного пациента, но у здорового. Техника скользящего прощупывания области живота позволяет оценить состояние внутренних органов и проводится методично, начиная с сигмовидной кишки.

Проводится в положении лежа. Согнутыми пальцами правой руки врач продавливает переднюю стенку живота, формирует кожную складку. Скользящими движениями по направлению к брюшной стенке доктор производит обследование органов. Данная методика позволяет определить размер, консистенцию и болезненность органа.

Бимануальная пальпация по Боткину

Методика обследования пациента двумя руками была предложена доктором Боткиным, который впервые решил проводить пальпаторное обследование в положении больного стоя. Однако его техника применима только для людей с умеренной массой тела и детей. Пациентам с избыточным весом обследование проводится в положении лежа.

Больной стоит лицом к врачу, немного согнувшись вперед. Врач сидит перед пациентом на стуле, расположив левую руку на пояснице, а полусогнутые пальцы правой – в области пальпируемого органа. Важно, чтобы мышца живота пациента были расслаблены. При глубоком выдохе пациента доктор пальцами продавливает переднюю стенку живота по направлению к задней, формирует складку. Пациент делает глубокий вдох, почка опускает и становится доступной для пальпации.

Методика обследования органов по Боткину имеет большое значение для определения нефроптоза (опустившейся почки). Техника проведения бимануального обследования области живота требует от врача глубоких анатомических знаний и опыта. Правильно проведенная пальпации почек позволяет определить:

  • состояние органа и капсулы;
  • болезненность;
  • расположение органа (опущение, смещение).

Метод баллотирования по Гюйону (толчкообразная пальпация)

Для обследования почек данная техника применяется достаточно редко. Методика представляет из себя одну из модификаций пальпации по Образцову, применяется только при увеличенных или резко опущенных в область таза почках.

Пациент лежит на спине, стараясь как можно сильнее расслабить мышца живота. Врач двумя полусогнутыми пальцами правой руки продавливает брюшную стенку и толчками прощупывает поверхность органа, продвигая его к левой, лежащей на пояснице.

Как интерпретировать результаты пальпации

В норме, у пациента без патологий почка не прощупывается, обследование проходит безболезненно. Хорошо пальпируются почки только при наличии заболевания мочевыводящего аппарата. Важно обращать внимание на консистенцию органов, эластичность и гладкость поверхности почечных капсул, наличие уплотнений и новообразований, болезненность.

При гидронефрозе и нефроптозе в область таза прощупывается гладкая и ровная почка. Однако, консистенция органов при этих заболеваниях – разная. При нефроптозе почка мягкая и эластичная, не изменяет размеров, безболезненная. Гидронефроз уплотняет орган, увеличивает чувствительность – пальпация вызывает умеренную, терпимую боль.

Читать еще:  Травы для поджелудочной железы - полезные сборы и лечение

В случае изменения поверхности органа, появлении бугров и впадин, врач делает вывод о наличии новообразований. Плотная, болезненная почка может свидетельствовать об образовании опухолей. В этом случае потребуется проведение биопсии.

Диагностическое значение

Перкуссия и пальпация почек позволяют определить болезненность органов, изменение внешнего вида и размера. После проведения опроса и физикального осмотра, пациенту назначаются дополнительные исследования, необходимые для постановки дифференциального диагноза и назначения правильного лечения:

  • Общий анализ мочи;
  • Рентген поясничной области с контрастным веществом;
  • УЗИ;
  • Биопсия (при острой необходимости).

Лабораторные исследования назначаются исходя из результатов осмотра, могут варьироваться и дополняться.

Пальпация почек в норме

Перкуссия селезенки(рис.10f) проводится по левой средней подмышечной линии тихой перкуссией сверху вниз от ясного легочного звука до тупого и далее до тимпанита, отмечая границы тупости по верхнему краю пальца-плессиметра. Селезеночная тупость находится в норме между 1Х-Х1 ребрами (поперечник) и в среднем составляет 4-6 см. От середины поперечника по Х ребру перкутируют в обе стороны, располагая палец-плессиметр перпендикулярно ребру, до исчезновения звука селезеночной тупости. Таким образом определяют длинник, который в норме составляет 6-8 см.

Селезеночную тупость можно начинать определять и с длинника, располагая палец перпендикулярно Х ребру по реберной дуги спереди назад, а затем от его середины вверх и вниз, определяют поперечник.

Пальпация селезенки(рис.10a,b,c,d)проводится после перкуссии. Можно пальпировать двумя методами.

Первый метод аналогичен пальпации печени. Больной находится в положении лежа на спине. Ладонь правой пальпирующей руки располагается плашмя в левом фланке живота так, чтобы основание ее было направлено к лобку, а кончики 2-5 пальцев находились на уровне реберной дуги. Ладонь левой руки располагается вдоль реберной дуги (большой палец направлен в сторону мечевидного отростка, а 2-5 пальцы охватывают задне-боковую часть) и несколько сдавливает ее для ограничения боковых движений грудной клетки во время пальпации. Тем самым увеличивается дыхательная экскурсия левого купола диафрагмы, а следовательно, и селезенки. Во время вдоха делается кожная складка в направлении противоположном предполагаемой пальпации. Во время выдоха правая рука плавно погружается вглубь живота под реберную дугу, формируя карман. Во время глубокого вдоха пальцы правой руки удерживают неподвижно вглубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюшой стенки. Если селезенка доступна пальпации, то во время выдоха нижний полюс ее проскальзывает под пальцами или наталкивается на кончики пальцев.

Пальпация вторым методом (по Сали) проводится в положении на правом боку. При этом правая нога больного выпрямлена, а левая согнута в коленном суставе и слегка приведена к туловищу, обе руки кладутся под правую щеку. В остальном пальпация проводится методом, описанным выше.

В норме селезенка не пальпируется. Если удалось пропальпировать селезенку, то обращают внимание на ее консистенцию, поверхность, болезненность, форму, наличие вырезок.

Селезенка пальпируется в случае ее опущения или увеличения.

Опущение селезенки иногда встречается при левостороннем гидро- и пневмотораксе.

Увеличение селезенки (спленомегалия) в сочетании с увеличенными лимфоузлами и гепатомегалией определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокардите, гемобластозах и системных заболеваниях.

Одновременное увеличение печени и селезенки встречается при циррозах и активном гепатите, гемолитической анемии. Изолированное увеличение селезенки наблюдается при тромбозе селезеночной или воротной вены, развитии опухоли или кисты селезенки.

При острых инфекционных и септических процессах селезенка мягкой консистенции, при циррозе, лейкозе. амилоидозе – плотная. Болезненность чаще связана с периспленитом или быстрым увеличением и растяжением капсулы. Бугристая поверхность характерна для инфаркта селезенки, эхинококкоза, сифилиса, опухолевого процесса.

Чтобы отдифференцировать увеличение селезенки и левой почки необходимо провести пальпацию в положении стоя. Тогда селезенка отходит назад и ее пальпация затруднена, а опущенная или увеличенная почка, наоборот, более доступна пальпации.

Заключение: Границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне 1Х ребра, нижняя – на уровне Х1 ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.

Селезенка не пальпируется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК.

Пальпация.

Пальпация почек может производится в при различном положении больного: на спине, на боку (по Израэлю), стоя, сидя, в коленно-локтевом положении и т.д. В большинстве случаев, почки пальпируют лежа. При этом больной лежит на спине с вытянутыми ногами; руки располагаются на груди, мышцы живота максимально расслаблены. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Применяется диафрагмально-инспираторный способ с применением глубокой бимануальной (двумя руками) пальпации (рис.11).

Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились чуть ниже реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы между ребрами и крылом подвздошной кости рядом с длинной мышцей спины (рис.11-1). Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания. На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости (рис.11-2). Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки. При значительном опущении почки нижний полюс ее или вся почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, а почка не обнаружена, просят больного сделать глубокий вдох животом, не напрягая мышц брюшной стенки (рис.11-3). Почка, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Врач, ощутив соприкосновение с почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке и скользит вниз по поверхности почки, производя ее ощупывание.

Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного болезненных ощущений.

Для пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а левую руку проводят дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы (симметрично пальпации правой почки). Пальпация проводится аналогично вышеописанному.

У крупных больных можно пальпировать левую почку, поменяв положение рук. Подсаживаются ближе к больному, слегка наклоняясь корпусом в его сторону и немного откинувшись назад. Левая рука кладется сверху, а правая заводится под поясницу больного.

Почки можно пальпировать и в положении стоя (по методу С.П.Боткина). При этом больной чуть наклоняет туловище вперед. Врач сидит на стуле перед больным. Методика такая же, как и при пальпации лежа на спине. В силу тяжести при вертикальном положении почки смещаются ниже, что позволяет лучше выявить их опущение, однако пальпация затрудняется из-за плохого раслабления мышц брюшного пресса.

Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить её свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом выявляется симптом баллотирования (прием Гюйона): легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и, наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки спереди.

В норме почки, как правило, не пальпируются, за исключением случаев резкого похудания и дряблой брюшной стенки, что чаще случается у женщин. У астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой. Почки становятся доступны пальпации при нефроптозе, патологической подвижности и при увеличении органа в 1,5-2 раза.

Нащупав почки, определяют их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность и наличие болезненности.

Читать еще:  Клинические примеры гипотиреоза или гипофункции щитовидной железы

В норме почки округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны, упруги длинник составляет около 12 см, поперечник – около 6 см.

К патологическим пальпаторным признакам относится, кроме опущения, выраженная болезненность, увеличение органа, изменение консистенции, потеря подвижности из-за спаечных процессов.

Увеличение размеров одной из почек чаще всего бывает при гидронефрозе и опухолевом поражении. При раке поверхность почки бугристая, консистенция повышенной плотности, подвижность ограничена. При гидронефрозе поверхность гладкая, мягкая консистенция, иногда флюктуирует при пальпации. Увеличение одновременно обеих почек чаще бывает при поликистозе. В этом случае при пальпации определяется неровность поверхности и мягкоэластичная консистенция.

Опущение почек также может быть одно- и двусторонним. Различают три степени нефроптоза.

При первой степени на высоте вдоха пальпируется 1/3-1/2 нижней части почки, удержать руками ее не удается, на выдохе выскальзывает вверх.

При второй степени почка пальпируется целиком, ее можно захватить и удерживать руками, при этом скользящими движениями пальцев правой руки сверху вниз по поверхности почки врач определяет ее физические свойства.

При третьей степени нефроптоза почка свободно перемещается в разных направлениях и даже за позвоночник в противоположную сторону “блуждающая” почка.

При асците, выраженном ожирении и метеоризме проникновение в глубину брюшной полости затруднено. В этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации. Исследование проводят в положении лежа. Положение рук – как и при глубокой пальпации почек. Пальцами правой руки наносят со стороны поясницы короткие и сильные толчки по направлению ко второй верхней руке (или наоборот). Значительно увеличенную и подвижную почку можно таким образом приблизить к передней брюшной стенке и пропальпировать.

Пальпируемую почку необходимо отличать от соседних органов: печени, желчного пузыря, селезенки, печеночного или селезеночного изгиба толстой кишки. Прежде всего, для почки характерна бобовидная форма, плотная консистенция. Характерные особенности смежных органов описаны в соответствующих разделах.

Существуют характерные места болезненности в проекции почек и мочеточников – болевые точки. Для их определения применяется проникающая пальпация, при этом глубоко вводят указательный или средний палец в симметричных точках. Различают почечные и мочеточниковые точки.

Среди почечных выделяют, в свою очередь, передние и задние: передняя находится непосредственно под реберной дугой у переднего конца Х ребра, задняя – в месте пересечения нижнего края CII ребра и наружного края длинных мышц спины.

Мочеточниковые точки разделяют на верхние и нижние: верхняя в месте пересечения наружных краев прямой мышцы живота с пупочной линией, нижняя – в месте пересечения гребешковой линии с наружным краем прямой мышцы живота или с вертикальной линией, проходящей через лобковый бугорок. Передние точки прощупываются в положении больного на спине, задние – в положении сидя. Болезненность при пальпации точек свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.

Перкуссия. Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает тимпанический звук. При значительном увеличении почки она отодвигает петли кишечника, при этом над ней выслушивается тупой звук.

На практике применяют метод поколачивания. Исследование проводят в положении стоя, сидя, при необходимости и в положении лежа. Врач встает позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области ХII ребра и наносит по её тыльной поверхности короткие отрывистые нарастающей силы удары ребром правой ладони (вначале слабые, затем более сильные). В зависимости от того, появляются ли у пациента в момент нанесения ударов болевые ощущения и насколько они оказываются интенсивными, симптом поколачивания расценивается как отрицательный, слабоположительный, резкоположительный. Возникновение болезненности наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом. Однако он неспецифичен.

Появление при поколачивания чувствительности или боли в области почек с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии называется положительным симптом Пастернацкого.

Вторым вариантом положительного симптома Пастернацкого считается возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения “стоя на носках” в положение “стоя на пятках”.

Заключение: почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области почечных и верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Исследование почек

При осмотре следует обратить внимание на наличие отечности лица, век, на бледность кожных покровов (см. «Общий осмотр»). Осмотр области почек позволяет выявить припухлость при паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) с больной стороны.

Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены. Обычно при обследовании почек применяется бимануальная пальпация Ее производят в горизонтальном и вертикальном положениях больного (можно и в положении на боку). В первом случае больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Голова его располагается на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди.


Рис. 66. Пальпация правой (а) и левой (б) почки в горизонтальном и вертикальном (соответственно в и г) положениях больного.


Рис. 67. Степени опущения почки (по А. А. Шелагурову, 1975).

При пальпации правой почки (рис. 66, а) исследующий садится справа от больного, левую руку ладонной поверхностью подкладывает под его правую половину поясницы перпендикулярно к позвоночнику, несколько ниже XII ребра.

При пальпации левой почки (рис. 66, б) исследующий продвигает левую руку под туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность оказалась под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра. Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий ставит снаружи прямой мышцы живота пациента, ниже соответствующей реберной дуги (правой или левой в зависимости от того, какую почку пальпирует). Далее, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при каждом выдохе, он погружает пальцы правой руки все глубже и глубже, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через брюшную стенку и слой поясничных мышц. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, и, если почка пальпируется, она в этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. При этом можно получить представление о форме и величине почки, ее консистенции, болезненности, подвижности, характере передней поверхности, выявить на ней неровности, бугристость.

Пальпация почек в вертикальном положении больного (рис. 66, в, г) проводится так же, как и в горизонтальном, однако в вертикальном положении лучше пальпируется опущенная и подвижная почка.

Кроме бимануальной пальпации, для выявления подвижной и увеличенной почки можно применять и метод баллотирования. Он сводится к следующему. Левой рукой по поясничной области сзади наносят короткие быстрые толчки, которые передаются почке, и она приближается к ладони правой руки, ударяется о пальцы и вновь отходит кзади.

Увеличение почки может наблюдаться при гидронефрозе (водянка), поликистозе, при опухоли (гидронефрома). В двух последних случаях поверхность почки бывает неровной, бугристой.

Различают три степени опущения почки (нефроптоз; рис. 67). При I степени удается прощупать только нижний ее полюс, при II — пальпируется вся почка, при III — почка пальпируется и свободно смещается в различных направлениях — на противоположную сторону, вниз (так называемая блуждающая почка).

Перкуссией почки у здоровых людей не выявляются вследствие их топографического расположения. Лишь при значительном увеличении почек (большие опухоли) можно получить тупой звук при перкуссии над их областью (между XI—XII грудными и II—III поясничными позвонками по обе стороны от позвоночника).


Рис. 68. Выявление симптома Пастернацкого.

Для выявления болезненности в области почек применяют метод поколачивания (рис. 68): наносят легкие удары пальцами или ребром ладони правой руки по левой, расположенной в зоне проекции почек. Болезненность при поколачивании (симптом Пастернацкого) выявляется при почечнокаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в почечной ткани, лоханках.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector